长庚之乱:台湾急诊王国如何再起?

世界最大医疗集团,为何医务收入濒临亏损?

文.吕国祯.林怡廷

  • 一场改善急诊壅塞、亏损的会议,为何引爆台湾近年来最大的医疗风暴?
  • 台湾急诊医疗备受世界肯定,近日长庚却爆发急诊医生集体离职、医院最高决策主管被解职,各种黑幕、流言漫天飞。
  • 世界最大、堪称最懂管理的长庚医院,究竟出了什么问题?
  • 长庚之乱会酿成你我的就医风暴?或从危机中看到改革的契机?

你我的就医权,谁来保障?

文‧吴琬瑜

长庚之乱,为什么影响你我的就医权?

大家可能不知道,长庚是全世界规模第一的医疗机构。总床数一万床,年看诊量七百五十万人次,超过中、美、德等国的最大医院,世界第一。

全台急诊量最大的医院也是林口长庚,一年涌入二十二万人次,平均每天六百人次。长庚可以说是台湾民众最依赖的医院。

但规模第一的医院,去年医务净利仅有三亿台币,有史以来最差,这才是长庚之乱的根源。

长庚与其说是一家医院,不如说是一家超级投资公司。它于台塑四宝(台塑、南亚、台化、台塑化)的持股,每年领取股利超过百亿元。谁拥有长庚,就能掌握年营收一兆七千八百亿的石化王国。

当媒体只聚焦在事件的表象、报导「公主与权臣」之斗,长庚董事长王瑞慧与前决策委员会主委李石增之间的人事争执,经过一星期后,这条新闻也就不了了之。如同海浪拍打岸上,快速退潮后,却未了解海底深处的真相及其影响。

长庚对于台湾民众有其公众利益。《天下》副总主笔吕国祯及记者林怡廷,突破困难采访长庚各方当事人及健保署长李伯璋、卫福部医事司司长石崇良。

总结来说,长庚之乱除了暴露出长庚医院指挥及内部管理失能的弊病,也暴露健保制度的严峻挑战。

长庚面临健保总额管制制度,当医院医疗费用超过健保署原给定的额度,就不给付,得自行吸收成本,称为超额断头。去年长庚超额断头约三十六亿,而最大钱坑之一就是急诊。尤其曾是全台亏损第一、二名的基隆、嘉义长庚,因此希望将两院所的重度急诊降级为中度。但这也对这两个区域的民众造成重大影响,一旦降级,急诊室不必配备一半以上是急诊专科医生、不需有立即能处理急性心肌梗塞、脑中风、重大创伤的医生,一旦发生重大急诊事故,将延误救治。

背后的核心关键,仍在于你我的就医习惯。台湾急诊有接近八成都是非危急病人,只有两成是需要到医学中心的急诊就医。

这篇报导对于长庚管理失能的直言不讳,不是责难,而是砥砺;对于民众滥用健保的习惯,更是提醒。台湾健保制度闻名于世,如何永续发展,需要政府、企业、民众三方的协力合作。■

问题篇 健保危机

世界第一的急诊为何出现四大乱象?

文‧林怡廷 摄影‧刘国泰

  • 「太便宜、太方便、不用等」,让急诊在台湾「看愈多,亏愈多」,等床、壅塞是急诊的日常风景,却凸显健保制度遭到滥用。
  • 当急诊变成24小时便利超商,这个系统还走得下去吗?

台湾急诊能力备受世界瞩目。

二○一五年,八仙尘爆事件死亡率仅三%,成了世界奇迹;去年,小小岛屿竟创下七七○万的急诊人次,也是世界奇迹。

物美价廉、看似台湾之光的健保,却让民众滥用,也让急诊环境像骨牌倒下般崩塌,更是长庚之乱的风暴中心。

健保困境,牵连急诊难题

风暴后的八月,晚上九点,全年不熄灯的林口长庚医院急诊室,仍沸腾着。

躺在病床的瘦削老人,由医护人员推入观察室等住院,入口广告牌的红色字样写着「等待住院人数:一百人」,这数字还曾飙到两、三百人。

转个弯,因急诊人潮而生的一间间「急门诊」闪着灯号;坐在轮椅上的中年男子、抱着哭闹孩子的妈妈,这些病况较不危急的急诊病人,都在等叫号、看医生。

这是全台急诊量最大的林口长庚的日常风景。一年涌入近二十二万急诊人次,平均每天挤入六百人。

林口长庚,是最早创立急诊专科的医院,也带领台湾急诊发展超过20年、挽救无数性命。但在健保制度下,医学中心急诊出现异象:壅塞、轻症病人充斥,这也成了引爆长庚之乱的原因之一。

它有今日发展,是二十多年前长庚医院创办人王永庆的一句:「最急、最需要处理的地方,竟用最资浅的医师在看?」这次风波主角之一的前长庚医院急诊医学部主任、现桃园医院副院长陈日昌回忆。因当时台湾急诊未受重视,且多是内、外科的实习或住院医师轮班。

一九九二年,长庚突破传统,正式成立急诊医学专科,有二十四小时主治医师轮值,还培训急诊专科医师。随后全台医院纷纷效法。

这也让台湾的急诊专科,和一九九五年建立的全民健保几乎同龄。二十多年来,急诊和健保让台湾民众不因贫富,可获急救,挽救无数性命。

但健保的不良设计与民众的就医习惯,让救命急诊出现滥用、壅塞问题。这也是台湾医疗的大危机。

目前全台湾的急诊人次高达七七○万,比健保开办当年增加六六%(见表)。急诊医疗花费连年增加,去年达二一六亿点(健保点数,约两百亿元),较五年前增加三十亿点。

急诊人潮还集中长庚、台大、荣总等医学中心。「塞来塞去就是这几家,附近都有其他医院,可是大家就是迷信要医学中心,你说壅塞,哪里壅塞?」卫福部医事司司长石崇良,拿起手机,看着急诊实时监测系统,道破台湾急诊人潮极不平均,如北市联医等区域医院几乎没有壅塞问题。

乱象一:不分轻重症都跑急诊

本该扮演最后一线,救急重症的医学中心急诊,却大量涌入非危急病人,情况还愈来愈严重。

二○一五年,全台医学中心急诊八五%属检伤三到五级的非危急病人,较一四年增加六个百分点。

「真伤脑筋,」急诊科医师出身的石崇良拿着报表不禁感叹,「滥用」成了健保危机。他分析,「太便宜、太方便、不用等,制度上出现非常大的问题。」健保下的急诊,成了民众眼中有如7-Eleven、二十四小时全年无休的便利;有着如麦当劳得来速般的服务,诊察、抽血、照X光等能在短短二十分钟内完成。

整套医疗费用还是「一口价」。到医学中心急诊的非危急病人,以挂号费三百元,加五百五十元的部份负担能「吃到饱」;对比国外动辄花上万元,台湾急诊竟比饭店自助餐还便宜。

乱象二:等住院大塞车

可怕的是,研究显示,急诊壅塞会增加病人的死亡率。去年,每百名进入医学中心急诊的危急病人,如:心肌梗塞、中风民众,就有十二人塞在急诊超过二十四小时、迟迟无法入住病房。

只是台湾的住院病床数不算少,如每千人可享有三.四床急性病床,这数字比英国、加拿大等近半数OECD国家多。

陈日昌分析,「这是『进』跟『出』的问题。」如同水管堵塞,前端病人涌入医学中心、一定比例会住院,但若后端病床满床、住院无法疏通,急诊等床就会成常态。

各大医院存在的「住院潜规则」也让问题加剧。

医改会指出,院内调床机制不佳;有些专科大老握有病床权、医院把床留给VIP,或多重共病的慢性病人没人愿意收;有些医院还因人力不足得关病床。这都让病床一位难求,只能留在急诊空等待。

乱象三:高龄化+有限健保预算

虽然二十多年来健保预算已从原先的两千多亿,慢慢提高至今年的六千五百亿。无奈的是,高龄社会来袭,愈来愈多「老弱贫」涌入急诊,为健保和医院闷出压力。

长庚医院急诊医学部主治医师陈冠甫很有感,他以大数据分析,「内科病人在急诊病患比例增加,老人变很多,复杂度增加。」这也代表,医护人员要投入更多心力、资源,照料病人。

但自二○○二年全面实施健保总额后,各医院面临「超额断头」的天花板。

「急诊在台湾,看愈多,亏愈多,」长庚医院行政团队坦言,其他如血液肿瘤科等重症专科也如此。在不拒绝病人的原则下,长庚去年就被健保砍了三十六.六亿,得自行吸收。

急诊还成了缺乏经济、家庭支持者的求助窗口。有些老人因跌倒,或无法好好照料的慢性病,反复出入急诊成常态,也消耗健保资源。

这些得透过如长照、小区等其他社会支持系统协助,才能让医疗合理运作。「医疗只是一个下游,」石崇良语带无奈,「很多都是社会问题的缩影。」

乱象四:过劳+医护荒

塞爆的病人数,让医护更过劳。

「制度设计让大家看病方便,钱没多太多,可是看病人数多很多,工作量非常大,大量护理师、医师离开职场,」台大医学院教授王明巨说,台湾在闹医护荒。

加上政府的评鉴要求愈来愈高,提升了医疗质量,却让本就被健保压得喘不过气的医院,更难生存,成了医院经营的隐忧与未爆弹。

例如,重度级急救责任医院的急诊人次超过两万后,每增加五千人次,就要增聘一名专任医师。或后端住院病床护理师、营养师配置,得依规定增加。

「主管机关对医院要求一直增加,但给付没增加。我们人力成本逐年攀升,而且是大幅攀升,」前长庚医院的行政管理高层指出。

摊开长庚财报,近五年人事成本占医务成本的比重,已增加四个百分点,这是许多医院面临的困境。

「你要求这些医疗业务,成本却从来不谈,不论是人力、药品、治疗成本,所以台湾用便宜的健保,享用他国花很多成本才能提供的医疗业务。过去都是硬撑嘛,撑到撑不住了,整个系统都快坏掉,」医师出身的立委林静仪语带焦虑。

长庚之乱,正暴露出台湾急诊亟待解决的四大乱象。■

解密篇 关键当事人现身说法

王瑞慧一手提拔李石增,为何闹出长庚风波?

  • 长庚急诊危机的关键人物——长庚医院决策委员会前主委李石增,向急诊部门划下的一刀,究竟是董事长王瑞慧的授意,还是李石增的一意孤行?
  • 从双方说法,看长庚管理疏失大火如何烧起。

文‧吕国祯‧林怡廷 摄影‧刘国泰

穿着绣上「李石增教授」的医生白袍,前长庚医院决策委员会主委李石增到了《天下》摄影棚;另一个地点,长庚行政中心副主任苏辉成率行政团队,在林口长庚代表长庚董事长王瑞慧,接受《天下》独家访问。

李石增是造成急诊医生集体离职的执行者,王瑞慧是一手提拔李石增又免职他的董事长,从双方争论,看长庚医院用人与管理到底出了哪些问题?

李石增从医生、副院长被王瑞慧一手提拔,成为长庚众多医生的第一人。他视病如亲、坚持原则与制度,不容许被怀疑与不信任,即便质疑者是王家成员,李石增也照递辞呈

如果没有王瑞慧,就没有主委李石增。论医疗成就,李石增比不上高雄长庚名誉院长陈肇隆,更没有当过长庚院长。但二○一二年以来,李石增平步青云,升到长庚医生群的最高负责人。

关键就是王瑞慧一路的赏识与提拔。

行政、医务有建树,备受青睐

李石增从十四年前太太中风说起,「当时我辞掉了其他工作,只维持一个医师基本的工作,看诊、开刀,其他时间我就陪她复健。约四年时间,太太慢慢比较好。这期间要我回去做副院长,我不要;找我做医学教育,我觉得这个非常重要,才答应担任林口院区副院长,推动医学教育方面的改革。」李石增在这件事情有其贡献,长庚医院正式答复,他是一个好医师,也在担任副院长时兼任开刀房管理委员会主席,医疗行政做得还不错,把教学也做得不错。

王瑞慧想提拔李石增,将医学教育推广到各院区。但李石增说,「我是林口的副院长,我不能去高雄、嘉义做这事,越权啊!那边还有院长、副院长,不能这样做。所以想了又想,她(王瑞慧)就说,『那这样子,行政长。』」王瑞慧替李石增创造以前没有过的职位:长庚行政中心行政长,成了长庚医院的明日之星。

一四年年底,王瑞慧之母李宝珠接任长庚医院董事长,同年前长庚医院决策委员会主委陈昱瑞退休。

李石增说,「她(王瑞慧)跟长庚行政中心副主任林容安来找我,到我办公室说,再过来长庚三十年、四十年的基础要靠你了。」

「没想到担任主委后,李石增对很多事情都有自己的主观想法,不听别人意见。医疗是非常专业的,他只是一个神经外科医师,对不同领域应该尊重,但他不是。这是始料未及的事情,」长庚医院表示。

这也代表,王瑞慧用人识人没有非常透彻。

讨论长庚急诊问题时。新任林口长庚急诊医学部主任黄集仁说,「开会很多决策都是主席(李石增)的决定,怎么最后都是别人的责任?六月九日开会时,他甚至还说云林跟凤山根本就不需要急诊,认为不需要急诊主治医师,导致云林急诊医师离职,当时也是他认为不需要医师驻诊,而造成今天云林麦寮长庚的问题。」

而李石增却说,「急诊事情,王瑞慧都知道啊,我建议先改革制度,再处理人的问题,是她不听。」长庚医院对此响应,王瑞慧针对医疗专业的事基本上从不过问,都尊重主委的意见;也是王永庆早期成立主委的目的,由专业人员领导专业人员。

李石增接着提出林容安代王瑞慧下指令的证据。林容安是谁?

「林容安就是王瑞慧亲戚、闺密,也是管人事的副主任。全长庚、全行政中心都知道林容安代传王瑞慧的指令,这事情不是一天、两天,这是常态,」李石增说。

有闺密干政的事情?对此,长庚医院说,「基本上他做到一个主委,而且沟通管道畅通无碍,他为何不跟董事长确认?如此简单的事情。而董事长非常信任李主委,李主委讲什么,董事长没有说过不!他怎么会相信一个人帮忙传话呢?那他为什么不来求证,如果他觉得这是一个不可行的事情,以其个性怎么不会向董事长确认及表达?」

这件事情暴露了长庚内部有上下与权责不清的问题。

王瑞慧重用李石增,过去对于李石增言听计从,没说过No,直到急诊改革爆发出医生集体离职,才发现李石增在危机处理上毫无作为,才知道看错、用错人,不得不免了李105 石增的行政职。(天下资料)

医管出包,延烧医疗问题

长庚医院表示,「到现在王瑞慧还在质疑,为什么今天出事了,他(李石增)说他都没有责任?你能想象当我跟急诊医师座谈时,那些最优秀的医师说到伤心处,很多人痛哭流涕。我想是他们自尊心严重受损,打击他们的专业。所以会后王瑞慧打电话给李石增,『这事情太严重,因为急诊医生唯一的要求,不是谈薪水,都不重要,就是要换掉李石增。』」

但李石增不妥协、坚信自己的急诊改革主张、王瑞慧不得不换掉李石增。「王瑞慧换掉李石增的主委职务,不是追究以前的事情,而是当重大异常发生时,却不作为,只好拿掉他的行政职,但有跟他强调继续维持医师职务,」

长庚医院至今一直纳闷的一件事是,「从头到尾都有跟李石增表示他还维持医师职务,但他执意开离职单,在事后却又不断放话,一下被免职,一下又变成被离职,不断伤害这长期培养及栽培他的机构,这样对吗?」

面对未来,长庚医院将成立一个革新小组,由前长庚决策主委张昭雄担任召集人,聘请外部委员针对各面向来提供改革意见,也包括一些具备法律专长的人,对于公司章程、人事评议会等提出建议,长庚承认真的有不周到的地方。

但伤害已造成,长庚一次损失大量优秀医师,社会对其管理更产生质疑。虽然外有健保总额管制,让经营备受压力,但长庚急诊之乱,是来自内部的人事与管理失能。■

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