关于北京市基本医疗保险定点零售药店实时结算外配处方有关问题的通知(试行)

关于北京市基本医疗保险定点零售药店实时结算外配处方有关问题的通知(试行)
2018-07-20
京医保发〔2018〕40号

各区人力资源和社会保障局、经济技术开发区人事劳动和社会保障局,各定点零售药店,各定点医疗机构,各用人单位,街道(镇)社会保障事务所:

为进一步提升基本医疗保险管理服务水平,方便参保人员在北京市基本医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)持北京市社会保障卡(以下简称“社保卡”)实时结算外配处方药品费用,现将有关问题通知如下:

一、参保人员持卡实时结算外配处方药品费用

(一)定点医疗机构上传外配处方信息

参保人员持社保卡到定点医疗机构就医时,定点医疗机构为参保人员提供的外配处方,应有医师签名,一式两份,并加盖定点医疗机构处方外配专用章。定点医疗机构须将外配处方信息实时上传到医疗保险信息系统(以下简称“医保系统”)。

(二)定点药店结算

定点药店应保持医保专用网络畅通,确保参保人员使用社保卡实时结算外配处方药品费用。

1.参保人员持外配处方到定点药店购药时,应主动出示社保卡。

2.医保专用网络联通时,定点药店须下载定点医疗机构上传的外配处方信息,核对与外配处方信息一致的,按照外配处方的药品信息进行配药,并使用社保卡为参保人员结算药品费用,垫付应由医疗保险基金支付的费用,其余费用由参保人员现金交纳,同时应为参保人员出具收费发票和费用清单(详见附件1)。下载的电子信息与外配处方不一致的,定点药店应与定点医疗机构核实外配处方的真实性。

3.定点药店完成配药后应留存一份外配处方,存档备查。定点药店如不能配齐一张外配处方全部药品时,应明确告知参保人员,参保人员要求继续配药的,定点药店在配药后留存外配处方。

(三)费用上传和申报

定点药店应设专人负责数据上传及入库复核工作,在完成结算后48小时内,通过医保专用网络将药费明细结算数据上传到医保系统。

对于入库成功数据, 定点药店可打印《北京市医疗保险外配处方购药费用申报结算明细表》(详见附件2),加盖定点药店收费章(或公章)。自结算之日起7个工作日内须将纸介材料向所属区医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)报送,逾期未进行申报的,责任由定点药店承担。

(四)费用审核结算支付

1.接收申报材料

经办机构应设专人接收辖区内定点药店报送的《北京市基本医疗保险外配处方购药费用申报结算明细表》(详见附件2)。经办机构要核对申报的纸介数据与医保系统中数据是否一致,不一致的应退回纸介材料。

2.审核药品费用

经办机构应设专人负责定点药店申报费用的初审、复审、外审工作,并根据医疗保险的有关规定进行审核,打印《北京市医疗保险药店费用审核表》(见附表7、8、9)。对有疑问的药品费用应与定点药店及时沟通,不符合规定的予以拒付。需进一步核查的药品费用先予支付,并派外审人员进行核查,核查后不符合规定的予以追回。

3.结算支付药品费用

经办机构应设专人负责定点药店药品费用的结算、支付工作,并为定点药店提供《北京市医疗保险药店费用结算支付明细表》和《北京市医疗保险药店费用拒付(追回、补支)明细表》,同时打印《北京市医疗保险药店费用支付通知单》(详见附件4),加盖经办机构印章后传递到社会保险基金管理中心。

二、参保人员手工报销外配处方药品费用

(一)参保人员未发社保卡,或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医后,定点医疗机构为参保人员提供的外配处方,应有医师签名,一式两份,并加盖定点医疗机构处方外配专用章。参保人员持外配处方到定点药店购药时,定点药店按照外配处方的药品信息配药后,发生的药品费用由参保人员与定点药店全额现金结算,并为参保人员出具收费发票和药品明细单。

(二)外配处方信息下载不成功时,发生的药品费用由参保人员与定点药店全额现金结算。定点药店按照外配处方的药品信息配药后,在两份外配处方上均注明“外配处方信息下载不成功”字样,加盖定点药店收费章(或公章),并为参保人员出具收费发票和药品明细单。

(三)定点药店全额现金结算药费后应留存一份外配处方,存档备查。定点药店如不能配齐一张外配处方全部药品时,应明确告知参保人员,参保人员要求继续配药的,定点药店在配药后留存外配处方。

(四)参保人员持外配处方到定点药店购买药品的全额结算费用,符合医疗保险有关规定的,由参保人员持相关单据报送单位或社会保障事务所(以下简称“社保所”),单位或社保所汇总后(详见附件3)向区医保经办机构按照相关业务流程进行申报。

三、本通知其他未尽事宜,参照北京市基本医疗保险有关规定执行。

四、本通知自2018年7月23日起执行。

附件:

1.定点药店对持社保卡结算外配处方费用的参保人员提供的材料
2.定点药店向经办机构申报外配处方费用时提供的材料
3.用人单位或社保所向经办机构申报外配处方费用时提供的材料
4.经办机构审核结算外配处方费用后提供的材料

北京市医疗保险事务管理中心
2018年7月17日

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