哈佛医学博士:老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid的20个问题

由于刚刚“放开”,国内医生还没有Paxlovid的用药经验。但新冠高峰来得如此之快,仿佛一夜之间,我们身边就全“阳”了。而首先遭受到重症威胁的,就是60岁以上的老年人,他们怎么办?

为了帮助有老人的家庭成功应对这轮新冠,12月26日晚,盛诺一家特别邀请到哈佛大学医学博士、美国南岸医院内科医生、原哈佛大学医学院附属百瀚和妇女医院高端健康项目临床医学总监Marcelo Montorzi医生,直播分享了《老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid需要特别关注的20个问题》。

疫情三年来,Montorzi医生积累了丰富的新冠治疗经验,尤其擅长为有多种基础性疾病的老年新冠患者制定综合用药方案。

老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid的20个问题

Q1:老人高血脂在服用他汀类药物,怎么使用Paxlovid?

Paxlovid可以影响肝功能和酶的代谢,有时增加酶代谢,有时减少酶代谢。比较常见的是增加药物在身体内的时间,延长药物的半衰期。比如我们在服用氨氯地平、硝苯地平或他汀类药物的时候,如果继续按照以前的剂量来吃,同时服用Paxlovid可能带来副作用。所以如果患者正在用他汀类的药物,建议先停止用药,降血脂药停用5天影响不大;如果是降血压药物,则可减少一半剂量。

Q2:老人在用控制血糖的药和抗凝药,怎么同时使用Paxlovid?

稀释血液的药物、抗凝药物都需要持续使用,不能让患者停药。这类患者同时使用Paxlovid没有办法完全规避风险,需要平衡风险和好处,同时密切关注。比如患者可能有更高的出血风险,需提前告知患者避免做一些可能导致出血的动作,包括刷牙。如果患者之前服用的是高剂量抗凝药,则需要减少一半剂量。

Q3:老人阳了,假设没有其他基础病,什么时候服用Paxlovid更好?

在美国,患者什么时候开始服用Paxlovid遵循三个要求:新冠检测阳性;年龄超过12岁且出现症状5天内;有一个或多个重症风险因素。其中,年龄是主要的重症风险因素,超过60岁就属于有重症风险,使用Paxlovid可以避免80%-90%患者住院或出现重症,只要患者肾功能中度到正常,没有肝脏问题就可以使用。

Q4:具体怎么评估老人的肝肾功能是否正常呢?患者服用了是否也要监测?具体监测哪几个指标?

肾功能的评估标准是全世界通用的:一个是肌酐,一个是肾小球滤过率。肾小球滤过率如果超过60毫升/分钟,就给全剂量Paxlovid;如果在30-60毫升/分钟,就给一半剂量;低于30毫升/分钟通常不建议给药。但针对15-30毫升/分钟的患者,如果没做透析,有的医生也会给更小剂量治疗。

肝功能的评估标准一般是转氨酶、白蛋白、胆红素。如果这些指标超过正常值1.5-2倍,就需要减少一半Paxlovid的剂量。因为Paxlovid在体内的代谢会延缓肝部代谢的功能,和其他药物产生互相影响。

Q5:帕金森老人正在服用Madopar(美多芭)和Azilect(雷沙吉兰),能同时使用Paxlovid吗?要不要停药?

帕金森是运动障碍疾病,如果停药,会导致患者震颤发作,吞咽有问题,从而增加肺部感染的风险。所以这类患者在使用Paxlovid时,会继续服用帕金森药物来减少震颤发生,同时密切关注患者症状。

Q6:国内老人新冠后,容易并发肺炎。比如一位90岁老人新冠5天了,有肺部感染,国内医生建议使用Paxlovid,您怎么看呢?

我们一般会在患者阳性后的5天内给药。因为5天内是病毒复制的高峰时段,5天后病毒复制明显下降,开始进入免疫应答期,这个时候才使用Paxlovid,效果就会下降。但考虑到患者90岁老人有较高的重症风险,5天后还是可以继续给药,但效果肯定不如5天内开始给药。

Q7:用抗生素与Paxlovid治疗新冠,需要有用药间隔吗?

Paxlovid和很多抗生素(如阿奇霉素、阿莫西林、左氧类药物)都没有相互作用,可以正常使用;和利福平有相互作用,需要避免使用。患者刚得新冠的5-7天内,是病毒复制的高峰期,5-7天后病毒不再很快复制了,但免疫系统还有个应答期,容易发生肺炎等其他并发症,这些并发症会再持续7-10天。在免疫应答期可以应用免疫抑制类药物,如激素类的强的松、可的松等帮助抑制免疫反应。

Q8:老人阳了5天、7天后才找到Paxlovid,这时用药还有意义吗?

如果患者仅有一些很轻的症状,5-7天后病毒已经不再复制了,就不需要再用Paxlovid;如果患者出现了比较重的症状,就需要到医院用其他药物来缓解症状。不管患者5-7天后体内还有没有病毒,抗原检测都可能是阳性的,更多的是临床症状观察,包括做血液检测等,而不是做新冠检测来指导治疗。

Q9:老年人阳了,但一直没有症状,需不需要服用Paxlovid?

当患者新冠检测阳性,超过65岁,或者没打疫苗,或者有任何一种慢性病,都应该在5天内开始使用Paxlovid,不管有没有症状。

Q10:糖尿病患者平时在用控糖的药,感染新冠后使用Paxlovid有没有影响?

糖尿病患者不需要停药或减量。但需要注意,降糖类药物可能导致患者出现腹泻,从而引起脱水。在同时用药时,患者需要大量饮水,防止脱水状况的出现。

Q11:布洛芬、对乙酰氨基酚,这两种退烧药和Paxlovid有冲突吗?

感染新冠后,给患者造成不舒服的主要原因就是脱水,而脱水是发烧和腹泻产生的。这两种退烧药中,对乙酰氨基酚的半衰期更短一些,布洛芬的半衰期更长一些,作用是相似的,没有那种药物更好。我个人比较习惯用泰诺(对乙酰氨基酚),不会刺激肠胃;布洛芬会刺激肠胃。此外,布洛芬是从肾脏代谢的,有肾脏基础病的可以用泰诺替代;而泰诺是肝脏代谢的,有肝脏基础病的可以用布洛芬替代。

Q12:国内有报道心肌炎、白肺等新冠后遗症,对于老年人来说,常见后遗症有哪些?做什么监测能及时发现?

心肌炎的风险其实是很低的,低于1%,这是患者个体基因导致的问题,不需要监测。我们只需要监控患者症状。老年人常见的新冠后遗症是细菌性肺炎、支气管炎,以及脱水导致的肾脏问题。尤其是细菌性肺炎,65岁以上患者风险更高。当患者感染新冠后,会出现鼻塞、流鼻涕等问题,没办法用鼻子呼吸,用嘴呼吸。这就相当于给细菌开放了一个窗口,容易导致细菌感染;同时,鼻涕等回流到肺部,也容易引起肺部感染。可以用小剂量激素帮助患者减少鼻塞,防止细菌从口腔进入。同时多喝水,多站立,多运动,有助于患者排出体内不好的物质。

Q13:发烧两天了,第三天才阳性。是应该一有症状就用Paxlovid,还是等阳性再用?

主要看患者是否与新冠患者有密切接触史,如果明确患者本人有比较高的感染风险,那么可以给患者Paxlovid来预防。这个药不会给患者带来伤害,而是给他足够的防护。新冠检测也只有75%-80%的准确率,检测也有可能是假的结果。

Q14:如果患者指标支持继续用Paxlovid,但是新冠症状已经没有了,可以提前停药吗?

建议继续用药。新冠反弹也是常见的情况,如果停药早了,患者可能出现反弹,所以一定要把5天的药吃完。

Q15:肿瘤患者化疗期间,能不能使用Paxlovid?

化疗药的种类非常多,代谢机制也不一样。但确实有的化疗药是通过肝脏代谢的,所以需要和肿瘤医生沟通,会不会和新冠药物发生冲突。

Q16:有些患者由于身体原因,不能正常口服药物,能不能鼻饲使用Paxlovid?

对于无法吞咽的患者来说,可以鼻饲给药。具体做法是把药物捣碎之后,和苹果酱或者酸奶一起来服用。

Q17:除了Paxlovid,美国还有默沙东的莫努匹拉韦、吉利德的瑞德西韦等几种新冠药,在美国的推荐用药顺序是怎样的?

Paxlovid可以减少80%-90%重症发生,确实还有其他药物。其中,莫努匹拉韦也是口服的,用药5天,可以减少60%重症发生;瑞德西韦是静脉给药3天,或者给到10天,这些患者已经住院了;还有一种抗体药物,也是静脉给药,是患者出现中度或比较严重的症状,在住院期间给药的。

Q18:第一次感染新冠用了Paxlovid,第二次感染还能使用吗?

可以多次使用。这取决于患者感染的原因:一种可能是之前的感染还没好,可以一直用;还有一种可能是患者感染后有了抗体,几个月内都不会得新冠,除非患者的免疫系统是不健全的,二次感染后,还可以重复使用Paxlovid。

Q19:老人新冠康复后,除了预防细菌性肺炎,还需要注意什么?

呼吸频率很重要,如果患者的呼吸频率超过了每分钟20-25次,可能意味着肺部没有正常工作,需要去医院就医。此外还需要关注患者的生命体征,一天3-4次,包括体温、血压、血氧、心率、呼吸频率等。

Q20:听说美国总统特朗普感染新冠后,用过一种神奇的抗体疗法,很快就康复了?

美国有很多不同的抗体在研究。治疗新冠的是单克隆抗体,通过输液进入到患者体内后,会破坏一个病毒的蛋白,让病毒不再复制。只有患者症状比较严重、住院才会使用,作为患者的最后一个选择。

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mrclub

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