年底前，医生开药将陆续被监控了

[dropcap]从[/dropcap]今年底开始，医生不能再给患者“任意”开药了。

近日，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对21世纪经济报道透露：“2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。”

上线智能审核系统的直接原因是老龄化及过度医疗等造成医保基金逐渐不堪重负，人力资源和社会保障部在今年2月发布消息称，目前，医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。

去年，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，据悉，今年底智能审核系统将在全国普遍使用。

但是，处于小马拉大车的政府医保经办机构，在短期内不具有建设和维护这一审核系统的能力。在杭州、苏州、成都、湛江等地，开始试行政府购买服务的PPP模式，引入具有医疗信息背景的专业公司，联合共建智能监控的第三方服务平台。市场机构认为，不合理医疗医药费用支出约达千亿元。

囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

杨燕绥认为，医疗保险智能审核属公共管理和基本医疗服务范畴，可以采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展，不能商业化。一要规范政府购买服务的流程和预算，由于政府购买服务的预算有限，应当引入微利型社会企业参与医疗保险智能审核与监控的制度建设。二要规范信息共享和信息安全，医疗保险信息涉及个人隐私和公共信息，对个人信息要保护，实行密钥制度；对公共信息要规范使用，不能因制度缺失导致信息变垃圾，尽快将其转化为支持公共决策的大数据。

医保基金缺口

中国的医保基金逐渐不堪重负。

人力资源和社会保障部在今年2月发布消息称，目前，医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。

公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。

以老工业基地武汉为例，近年来，武汉医保基金每年超支10多亿元，不得不依靠财政补贴维持。

现行医保由城镇居民基本医保、新农合公务员补助（二次报销）等，最核心的系统是城镇职工基本医保，强制参保，个人费率2%，进入个人账户；单位费率6%左右，大部分进入社会统筹。

从总体来看，虽然目前全国累计结余4000亿元左右，但这一数字已经较2014年的5537亿元下降了1000多亿元，并且，杨燕绥认为，这实际上是假象，如果减去一次性趸交资金约2000亿元，难以达到人社部规定的至少备付6个月的要求。

她预计，基本医疗保险基金缺口将出现在2024年，倘若加入人口老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。

造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗。

老龄化最显而易见的结果是缴费的人减少、花钱的人增多。近年来，职工医保和居民医保都出现支出增幅大于收入增幅的状况，2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点，居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点。此外，老龄化也导致了疾病谱的变化，如慢性病支出增加等。

而过度医疗具有根深蒂固的体制性原因，由于财政仅占医院总收入的10%左右，多数公立医院难以根除以药、检查养医。

针对这一问题，去年11月，卫计委、发改委、财政部，人社部、中医药局五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。该《意见》称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

第三方监控市场兴起

医保基金的风险促使控费需求上升。

2015年，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的现实问题。据悉，今年底智能审核系统将在全国普遍使用。

智能审核从杜绝过度医疗入手，希望借此减少不合理用药的支出。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地在采用智能审核时，会作因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准的不允许医保报销，超出支付范围的自费。

但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力，尚需借助第三方参与。医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台。

据悉，海虹控股已与180多个地级市医保局签订医保控费审核协议；海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范，江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示，医保管理系统的人士一般不具备医学背景，海虹的这套系统对审核很有帮助。

此外，卫宁健康也积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。去年，万达信息、东软集团、中国平安等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。

市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。

上述医保审核相关公司的控费系统各有所长，但从盈利角度考量，可分为类似社会企业的保本微利和试图按“结余分成”的模式。

以后者为例，据透露，某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成，杨燕绥认为，这一商业模式并不适合带有公用属性的医保基金。

事实上，各家争抢医保智能审核系统的市场，是“醉翁之意不在酒”，医保支付是无可替代的入口，而在与之相关的大数据开发，如PBM（药品福利管理）、商业健康险拓展等，关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值。

政府购买服务？

长江证券一份研报称，海虹PBM（医疗福利管理）的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万-300万的年服务费。

二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间测算超过12.3亿元的年服务费收入。

但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

海虹控股方面对21世纪经济报道表示，由于受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费无法纳入政府预算，政府只能以软件建设费用的名义一次性支付少量的数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能审核业务上目前均难以盈利，甚至亏本经营。

海虹控股方面建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，使其能够获得合理的业务收入。

杨燕绥则认为，智能审核应属基本医疗服务范畴，可以采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展。

社会企业有别于一般的私营和国有企业，是企业化经营的社会资产管理实体。

在杨燕绥看来，控费不等于降费，需要建立医疗费用增长与经济水平相适应的指标体系，

基于诊疗大数据制定财政预算和医保预付标准，支持医疗机构再合理经费、提高服务质量的基础上实现盈余。

社会企业可参与基本医疗的管理与服务，如医疗保险智能、第三方服务、药品监管等。2014年中国就医人次达到76亿，基本医疗管理服务的专业性很强、海量业务，政府受到预算、编制、专业性等因素的约束，实行全面监控是不可能的。

为此，中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象（覆盖到8亿人口）和药品监管的阿里巴巴现象（暂时停止），在不增加预算和编制的情况下，大大提高了政府对医疗服务（包括医药护技）的监管效率。

医保智能审核为例，政府责任是给出审核需求、制定智审标准、做好数据统计分析并用以支持决策等，技术开发、信息采集和日常维护等工作可以通过招标，委托几家专业的服务商打理。专业服务商必须是具有辅助政府提供公共服务的经营战略和专业能力的微利机构，即社会企业。