长庚之乱：台湾急诊王国如何再起？

世界最大医疗集团，为何医务收入濒临亏损？

文．吕国祯．林怡廷

• 一场改善急诊壅塞、亏损的会议，为何引爆台湾近年来最大的医疗风暴？
• 台湾急诊医疗备受世界肯定，近日长庚却爆发急诊医生集体离职、医院最高决策主管被解职，各种黑幕、流言漫天飞。
• 世界最大、堪称最懂管理的长庚医院，究竟出了什么问题？
• 长庚之乱会酿成你我的就医风暴？或从危机中看到改革的契机？

你我的就医权，谁来保障？

文‧吴琬瑜

长庚之乱，为什么影响你我的就医权？

大家可能不知道，长庚是全世界规模第一的医疗机构。总床数一万床，年看诊量七百五十万人次，超过中、美、德等国的最大医院，世界第一。

全台急诊量最大的医院也是林口长庚，一年涌入二十二万人次，平均每天六百人次。长庚可以说是台湾民众最依赖的医院。

但规模第一的医院，去年医务净利仅有三亿台币，有史以来最差，这才是长庚之乱的根源。

长庚与其说是一家医院，不如说是一家超级投资公司。它于台塑四宝（台塑、南亚、台化、台塑化）的持股，每年领取股利超过百亿元。谁拥有长庚，就能掌握年营收一兆七千八百亿的石化王国。

当媒体只聚焦在事件的表象、报导「公主与权臣」之斗，长庚董事长王瑞慧与前决策委员会主委李石增之间的人事争执，经过一星期后，这条新闻也就不了了之。如同海浪拍打岸上，快速退潮后，却未了解海底深处的真相及其影响。

长庚对于台湾民众有其公众利益。《天下》副总主笔吕国祯及记者林怡廷，突破困难采访长庚各方当事人及健保署长李伯璋、卫福部医事司司长石崇良。

总结来说，长庚之乱除了暴露出长庚医院指挥及内部管理失能的弊病，也暴露健保制度的严峻挑战。

长庚面临健保总额管制制度，当医院医疗费用超过健保署原给定的额度，就不给付，得自行吸收成本，称为超额断头。去年长庚超额断头约三十六亿，而最大钱坑之一就是急诊。尤其曾是全台亏损第一、二名的基隆、嘉义长庚，因此希望将两院所的重度急诊降级为中度。但这也对这两个区域的民众造成重大影响，一旦降级，急诊室不必配备一半以上是急诊专科医生、不需有立即能处理急性心肌梗塞、脑中风、重大创伤的医生，一旦发生重大急诊事故，将延误救治。

背后的核心关键，仍在于你我的就医习惯。台湾急诊有接近八成都是非危急病人，只有两成是需要到医学中心的急诊就医。

这篇报导对于长庚管理失能的直言不讳，不是责难，而是砥砺；对于民众滥用健保的习惯，更是提醒。台湾健保制度闻名于世，如何永续发展，需要政府、企业、民众三方的协力合作。■

问题篇 健保危机

世界第一的急诊为何出现四大乱象？

文‧林怡廷　摄影‧刘国泰

• 「太便宜、太方便、不用等」，让急诊在台湾「看愈多，亏愈多」，等床、壅塞是急诊的日常风景，却凸显健保制度遭到滥用。
• 当急诊变成24小时便利超商，这个系统还走得下去吗？

台湾急诊能力备受世界瞩目。

二○一五年，八仙尘爆事件死亡率仅三％，成了世界奇迹；去年，小小岛屿竟创下七七○万的急诊人次，也是世界奇迹。

物美价廉、看似台湾之光的健保，却让民众滥用，也让急诊环境像骨牌倒下般崩塌，更是长庚之乱的风暴中心。

健保困境，牵连急诊难题

风暴后的八月，晚上九点，全年不熄灯的林口长庚医院急诊室，仍沸腾着。

躺在病床的瘦削老人，由医护人员推入观察室等住院，入口广告牌的红色字样写着「等待住院人数：一百人」，这数字还曾飙到两、三百人。

转个弯，因急诊人潮而生的一间间「急门诊」闪着灯号；坐在轮椅上的中年男子、抱着哭闹孩子的妈妈，这些病况较不危急的急诊病人，都在等叫号、看医生。

这是全台急诊量最大的林口长庚的日常风景。一年涌入近二十二万急诊人次，平均每天挤入六百人。

它有今日发展，是二十多年前长庚医院创办人王永庆的一句：「最急、最需要处理的地方，竟用最资浅的医师在看？」这次风波主角之一的前长庚医院急诊医学部主任、现桃园医院副院长陈日昌回忆。因当时台湾急诊未受重视，且多是内、外科的实习或住院医师轮班。

一九九二年，长庚突破传统，正式成立急诊医学专科，有二十四小时主治医师轮值，还培训急诊专科医师。随后全台医院纷纷效法。

这也让台湾的急诊专科，和一九九五年建立的全民健保几乎同龄。二十多年来，急诊和健保让台湾民众不因贫富，可获急救，挽救无数性命。

但健保的不良设计与民众的就医习惯，让救命急诊出现滥用、壅塞问题。这也是台湾医疗的大危机。

目前全台湾的急诊人次高达七七○万，比健保开办当年增加六六％（见表）。急诊医疗花费连年增加，去年达二一六亿点（健保点数，约两百亿元），较五年前增加三十亿点。

急诊人潮还集中长庚、台大、荣总等医学中心。「塞来塞去就是这几家，附近都有其他医院，可是大家就是迷信要医学中心，你说壅塞，哪里壅塞？」卫福部医事司司长石崇良，拿起手机，看着急诊实时监测系统，道破台湾急诊人潮极不平均，如北市联医等区域医院几乎没有壅塞问题。

乱象一：不分轻重症都跑急诊

本该扮演最后一线，救急重症的医学中心急诊，却大量涌入非危急病人，情况还愈来愈严重。

二○一五年，全台医学中心急诊八五％属检伤三到五级的非危急病人，较一四年增加六个百分点。

「真伤脑筋，」急诊科医师出身的石崇良拿着报表不禁感叹，「滥用」成了健保危机。他分析，「太便宜、太方便、不用等，制度上出现非常大的问题。」健保下的急诊，成了民众眼中有如7-Eleven、二十四小时全年无休的便利；有着如麦当劳得来速般的服务，诊察、抽血、照X光等能在短短二十分钟内完成。

整套医疗费用还是「一口价」。到医学中心急诊的非危急病人，以挂号费三百元，加五百五十元的部份负担能「吃到饱」；对比国外动辄花上万元，台湾急诊竟比饭店自助餐还便宜。

乱象二：等住院大塞车

可怕的是，研究显示，急诊壅塞会增加病人的死亡率。去年，每百名进入医学中心急诊的危急病人，如：心肌梗塞、中风民众，就有十二人塞在急诊超过二十四小时、迟迟无法入住病房。

只是台湾的住院病床数不算少，如每千人可享有三．四床急性病床，这数字比英国、加拿大等近半数OECD国家多。

陈日昌分析，「这是『进』跟『出』的问题。」如同水管堵塞，前端病人涌入医学中心、一定比例会住院，但若后端病床满床、住院无法疏通，急诊等床就会成常态。

各大医院存在的「住院潜规则」也让问题加剧。

医改会指出，院内调床机制不佳；有些专科大老握有病床权、医院把床留给VIP，或多重共病的慢性病人没人愿意收；有些医院还因人力不足得关病床。这都让病床一位难求，只能留在急诊空等待。

乱象三：高龄化＋有限健保预算

虽然二十多年来健保预算已从原先的两千多亿，慢慢提高至今年的六千五百亿。无奈的是，高龄社会来袭，愈来愈多「老弱贫」涌入急诊，为健保和医院闷出压力。

长庚医院急诊医学部主治医师陈冠甫很有感，他以大数据分析，「内科病人在急诊病患比例增加，老人变很多，复杂度增加。」这也代表，医护人员要投入更多心力、资源，照料病人。

但自二○○二年全面实施健保总额后，各医院面临「超额断头」的天花板。

「急诊在台湾，看愈多，亏愈多，」长庚医院行政团队坦言，其他如血液肿瘤科等重症专科也如此。在不拒绝病人的原则下，长庚去年就被健保砍了三十六．六亿，得自行吸收。

急诊还成了缺乏经济、家庭支持者的求助窗口。有些老人因跌倒，或无法好好照料的慢性病，反复出入急诊成常态，也消耗健保资源。

这些得透过如长照、小区等其他社会支持系统协助，才能让医疗合理运作。「医疗只是一个下游，」石崇良语带无奈，「很多都是社会问题的缩影。」

乱象四：过劳＋医护荒

塞爆的病人数，让医护更过劳。

「制度设计让大家看病方便，钱没多太多，可是看病人数多很多，工作量非常大，大量护理师、医师离开职场，」台大医学院教授王明巨说，台湾在闹医护荒。

加上政府的评鉴要求愈来愈高，提升了医疗质量，却让本就被健保压得喘不过气的医院，更难生存，成了医院经营的隐忧与未爆弹。

例如，重度级急救责任医院的急诊人次超过两万后，每增加五千人次，就要增聘一名专任医师。或后端住院病床护理师、营养师配置，得依规定增加。

「主管机关对医院要求一直增加，但给付没增加。我们人力成本逐年攀升，而且是大幅攀升，」前长庚医院的行政管理高层指出。

摊开长庚财报，近五年人事成本占医务成本的比重，已增加四个百分点，这是许多医院面临的困境。

「你要求这些医疗业务，成本却从来不谈，不论是人力、药品、治疗成本，所以台湾用便宜的健保，享用他国花很多成本才能提供的医疗业务。过去都是硬撑嘛，撑到撑不住了，整个系统都快坏掉，」医师出身的立委林静仪语带焦虑。

长庚之乱，正暴露出台湾急诊亟待解决的四大乱象。■

解密篇 关键当事人现身说法

王瑞慧一手提拔李石增，为何闹出长庚风波？

• 长庚急诊危机的关键人物——长庚医院决策委员会前主委李石增，向急诊部门划下的一刀，究竟是董事长王瑞慧的授意，还是李石增的一意孤行？
• 从双方说法，看长庚管理疏失大火如何烧起。

文‧吕国祯‧林怡廷　摄影‧刘国泰

穿着绣上「李石增教授」的医生白袍，前长庚医院决策委员会主委李石增到了《天下》摄影棚；另一个地点，长庚行政中心副主任苏辉成率行政团队，在林口长庚代表长庚董事长王瑞慧，接受《天下》独家访问。

李石增是造成急诊医生集体离职的执行者，王瑞慧是一手提拔李石增又免职他的董事长，从双方争论，看长庚医院用人与管理到底出了哪些问题？

如果没有王瑞慧，就没有主委李石增。论医疗成就，李石增比不上高雄长庚名誉院长陈肇隆，更没有当过长庚院长。但二○一二年以来，李石增平步青云，升到长庚医生群的最高负责人。

关键就是王瑞慧一路的赏识与提拔。

行政、医务有建树，备受青睐

李石增从十四年前太太中风说起，「当时我辞掉了其他工作，只维持一个医师基本的工作，看诊、开刀，其他时间我就陪她复健。约四年时间，太太慢慢比较好。这期间要我回去做副院长，我不要；找我做医学教育，我觉得这个非常重要，才答应担任林口院区副院长，推动医学教育方面的改革。」李石增在这件事情有其贡献，长庚医院正式答复，他是一个好医师，也在担任副院长时兼任开刀房管理委员会主席，医疗行政做得还不错，把教学也做得不错。

王瑞慧想提拔李石增，将医学教育推广到各院区。但李石增说，「我是林口的副院长，我不能去高雄、嘉义做这事，越权啊！那边还有院长、副院长，不能这样做。所以想了又想，她（王瑞慧）就说，『那这样子，行政长。』」王瑞慧替李石增创造以前没有过的职位：长庚行政中心行政长，成了长庚医院的明日之星。

一四年年底，王瑞慧之母李宝珠接任长庚医院董事长，同年前长庚医院决策委员会主委陈昱瑞退休。

李石增说，「她（王瑞慧）跟长庚行政中心副主任林容安来找我，到我办公室说，再过来长庚三十年、四十年的基础要靠你了。」

「没想到担任主委后，李石增对很多事情都有自己的主观想法，不听别人意见。医疗是非常专业的，他只是一个神经外科医师，对不同领域应该尊重，但他不是。这是始料未及的事情，」长庚医院表示。

这也代表，王瑞慧用人识人没有非常透彻。

讨论长庚急诊问题时。新任林口长庚急诊医学部主任黄集仁说，「开会很多决策都是主席（李石增）的决定，怎么最后都是别人的责任？六月九日开会时，他甚至还说云林跟凤山根本就不需要急诊，认为不需要急诊主治医师，导致云林急诊医师离职，当时也是他认为不需要医师驻诊，而造成今天云林麦寮长庚的问题。」

而李石增却说，「急诊事情，王瑞慧都知道啊，我建议先改革制度，再处理人的问题，是她不听。」长庚医院对此响应，王瑞慧针对医疗专业的事基本上从不过问，都尊重主委的意见；也是王永庆早期成立主委的目的，由专业人员领导专业人员。

李石增接着提出林容安代王瑞慧下指令的证据。林容安是谁？

「林容安就是王瑞慧亲戚、闺密，也是管人事的副主任。全长庚、全行政中心都知道林容安代传王瑞慧的指令，这事情不是一天、两天，这是常态，」李石增说。

有闺密干政的事情？对此，长庚医院说，「基本上他做到一个主委，而且沟通管道畅通无碍，他为何不跟董事长确认？如此简单的事情。而董事长非常信任李主委，李主委讲什么，董事长没有说过不！他怎么会相信一个人帮忙传话呢？那他为什么不来求证，如果他觉得这是一个不可行的事情，以其个性怎么不会向董事长确认及表达？」

这件事情暴露了长庚内部有上下与权责不清的问题。

医管出包，延烧医疗问题

长庚医院表示，「到现在王瑞慧还在质疑，为什么今天出事了，他（李石增）说他都没有责任？你能想象当我跟急诊医师座谈时，那些最优秀的医师说到伤心处，很多人痛哭流涕。我想是他们自尊心严重受损，打击他们的专业。所以会后王瑞慧打电话给李石增，『这事情太严重，因为急诊医生唯一的要求，不是谈薪水，都不重要，就是要换掉李石增。』」

但李石增不妥协、坚信自己的急诊改革主张、王瑞慧不得不换掉李石增。「王瑞慧换掉李石增的主委职务，不是追究以前的事情，而是当重大异常发生时，却不作为，只好拿掉他的行政职，但有跟他强调继续维持医师职务，」

长庚医院至今一直纳闷的一件事是，「从头到尾都有跟李石增表示他还维持医师职务，但他执意开离职单，在事后却又不断放话，一下被免职，一下又变成被离职，不断伤害这长期培养及栽培他的机构，这样对吗？」

面对未来，长庚医院将成立一个革新小组，由前长庚决策主委张昭雄担任召集人，聘请外部委员针对各面向来提供改革意见，也包括一些具备法律专长的人，对于公司章程、人事评议会等提出建议，长庚承认真的有不周到的地方。

但伤害已造成，长庚一次损失大量优秀医师，社会对其管理更产生质疑。虽然外有健保总额管制，让经营备受压力，但长庚急诊之乱，是来自内部的人事与管理失能。■