“药占比”规定为何会跑偏？

[dropcap]因[/dropcap]为药比超标被扣奖金，医生“婉拒”只开药不检查的患者？日前,有本地媒体报道称,广州市中医院肿瘤科有医生在门诊桌面上摆出“安民告示”，表示由于上月开出的药品费用超过了检查费用，其奖金被扣得只剩18元，因此希望得到“只开药不检查者”的体谅。就此，国家中医药管理局医政司已责成广东省中医药局立即开展调查。昨日，广州市中医院回应记者称，医院确有规定内科系统药品收入不得超过总业务收入的50%（据4月14日《新快报》）。

拒绝只开药不检查的患者，如此荒诞的“安民告示”，的确背离了作为医生基本的职业伦理和责任。不过，[highlight]单纯指责当事医生，却未必公平[/highlight]。就像新闻中所说，医院规定“药品收入不得超过总业务收入50%”的硬性“药占比”数字指标在前，一旦“药占比”超标便扣发奖金的考核制度在后，在这样的情况下，当事医生何尝又没有现实的苦衷呢？

想要解决新闻中的个案问题，其实也并不难。所谓“只开药不检查”的患者，往往是病情明确、需要长期服用某种特定处方药的慢性病患者。据我所知，在很多医院，一般都会开设专门的“便民门诊”，负责为这个群体的患者开药。因此，不会出现类似新闻中这么奇葩的情况。当然，这只是治标之策。细究起来，医生之所以不“待见”只开药不检查的患者，还是源于所谓“药占比”的指标。关于“药占比”，可以追溯到2015年出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。《意见》中曾明确要求“试点城市所有公立医院，改革‘以药补医’机制，严格控制医药费用不合理增长。力争到2017年试点城市公立医院‘药占比’（不含中药饮片）总体降到30%左右。”2015年9月，国务院医改办主任、国家卫计委副主任孙志刚也曾对媒体感慨，他在国外考察时发现，发达国家药品费用只占卫生总费用的比例在10%左右，而我国平均则占到40%。在他看来，国内医院压缩药品费用的空间还很大。可以说，设置“药占比”的初衷，显然不乏善意，其直接针对的，正是长期以来医疗领域存在的“以药养医”顽疾。而较低的“药占比”，也是医疗生态比较合理的体现。

不过，这里有一个很重要的问题。那就是，先有了合理的医疗生态，然后才能自然出现“药占比”较低的结果，而不是相反，以为通过硬性控制“药占比”指标，便能出现合理的医疗生态。单纯将控制“药占比”作为医改的手段，一些地方主管部门甚至把降低“药占比”当作衡量医改“成绩”的指标，于是，这一数字指标经过层层分解，层层下压，最终与医生的奖金考核挂钩。这便是新闻中奇葩事件背后的真正逻辑。

发达国家药品费用只占卫生总费用的比例在10%左右，他们的医疗费用中“药占比”为何会这么低？一是，医、药、检分开，一般诊所和医院都不卖药。如在美国，只有25%左右的药师工作在医院。二是，即使一些大型医院会保留住院药房、急诊药房，但医院医师专业和药师专业的范围和业务分工很明确，即医师有处方权（负责用啥药）但无调配处方权（负责用多少、怎么用），药师无诊断处方权但有调配处方权。这样一来，医生一个人想开“大药方”，难以实现。

在11日本报一篇关于“医疗服务价格偏低”的评论中曾提到，目前，公立医院收入由政府投入、医疗服务收入、药品费用、检查费几大部分组成。而在政府投入不足、大部分公立医院诊疗服务费用仍沿用十多年前陈旧标准的情况下，药品、检查费用无疑是医院营收的重要来源。那么，在“医、药分开”改革没有真正完成之前，仅仅限定“药占比”，可能出现什么后果呢？那就是，“上有政策，下有对策”，千方百计通过其他费用来做大“分母”。比如，增加相关的检查项目，提高检查费用，原本不必做的检查，一律要求先检查再开药。比如，人为降低住院门槛，通过增加住院医疗消费，减少门诊科室的“药占比”。如此一来，可以做到既不违反“药占比”的规定，又实现医院营收的增加，只是反而让患者多花冤枉钱。

为了应对这些问题，我认为想要真正降低“药占比”，可行的路径应该是这样。首先，在合理提升医疗服务价格的同时，取消药品加成、降低药品和大型设备检查项目费用，优化医疗价格结构，实现“以技养医”。其次，完善分级诊疗和“医、药、检”分开制度，让医院回归到提供诊疗和护理服务的基本职能。