什么是循证医学？

文/佚名

本人有做过一些相关的研究，并与一些该领域的先驱有过接触。这个问题实在很大，且非临床医学领域的人士可能难以理解，就连临床医学的很多前辈至少在开始也没有接受。但既然问到了，那就认真对待，从我的理解来尽量通俗地阐述一下。难免片面和不准确。

1、什么不是循证医学？

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM），其概念和范畴自其最早被提及（1990），就不断在扩大、变迁和泛化，问题中所提的定义已经oooooooout of date了。这里也不准备定义，就从循证医学不是什么，来了解它是什么吧：

• 循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，甚至不在一个维度；
• 循证医学不只是一个概念，而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法；
• 循证医学甚至不是一门学科——先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从未给它一个位置；
• 循证医学最核心的方法学（Methodology）是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法；
• 循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践（Clinical practice）从经验走向理性；
• 循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。

2、什么是循证医学所指的证据？

接着，我们再来看提问者提到的定义“在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合”。这里有必要解释的是，什么是EBM范畴中的临床证据（clinical evidence）？

我们常称之为证据，却不是临床证据的例子：

一位医生要为患者下高血压的诊断，那凭什么这么诊断呢？证据就是：多次测定收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg。

EBM所说的临床证据的例子：

一位患者做了心脏瓣膜置换手术，换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为，必须用华法林，因为金属瓣膜是异物，长期和血液接触会产生血栓，患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为，使用华法林会阻断机体凝血途径，患者有极高的出血风险，不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休，有人提议用“证据”说话：

• 患者某亲属A：我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣，一直用了10年都没出事。
• 医生B：反对使用华法林，因为从理论和尝试来讲，患者一点点出血就会止不住，况且阿司匹林也能有一定作用，虽然弱，为什么不用阿司匹林这种更安全的药？
• 医生C：反对使用华法林，我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍，部分因出血而死亡。
• 医生D：支持使用华法林。我做了动物实验，证明一定计量范围内的华法林是安全的，且能避免血栓形成。
• 医生E：支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料，术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林，相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。
• 医生F：支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验（RCT），在自愿参与的前提下（知情同意），将180名做了换瓣手术、符合一定标准（纳入排除标准）的患者随机分为了三组（随机分组），A组用华法林，B组用阿司匹林，C组用安慰剂（设立对照组），三种药看起来一模一样，给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药（盲法），随后我观察了他们5年，我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等，得出结论：在安全范围内使用华法林利大于弊。

你觉得如上六人的陈述中，哪些算证据？哪些证据显然更可靠？

“循证医学”概念的诞生，顾名思义，就是这么来的，前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先，理论推导（上面医生B的表述）绝不是证据，而是典型的没有证据。其余医生的说法，都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的！所以，早期的循证先驱，就制定定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“（gold standard）。

但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。

3、临床证据的合成

即便有了证据的分级，分歧还是没有解决——

大家知道RCT的论证说服力很强后，RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国，大量的研究者做了大量的RCT。

医生们又迷茫了，这个RCT做出来说好，那个RCT做出来说不好，我相信谁的呢？相信美国的那个？相信大牛主持的那个？相信样本量大的那个？相信时间最近的那个？

这时候，先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——meta分析（某些文献称之为荟萃分析）。他们把针对同一临床问题（华法林vs阿司匹林@心脏人工瓣膜置换）的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法（meta分析）对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。

这种研究是系统评价（systematic review，SR），但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述（不管有没有进行meta分析），得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。

这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。

4、知识的转化

即便有了系统评价和meta分析，医生仍然一头雾水：

• 有的问题并无系统评价出现；
• 有的问题有多个系统评价；
• 我不懂统计学，它们的结论一眼看不明白，需要花时间理解；
• 这些证据分布在各大数据库中，
• 我很难第一时间找到有用且最好的；
• 每个研究只回答了问题的一个很小的方面，而我想知道这个问题的方方面面；
• 其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了，其他我一点都不关注；
• ……

先驱们又出发了。这次他们要把晦涩、零散的证据全部统筹起来，让他们被忙碌的临床医生（甚至以及没有医学背景的普通人）拾到、理解、善加利用。

他们发明了各种方法，指导制定临床指南（clinical practice guidelines），指导编写循证教科书，开发辅助决策系统。。。

他们发明了系统的方法，让一个医学话题下面集结方方面面的结论，而且这些结论都是基于最新最好的证据，这些证据都基于最科学的方法，而这些结论又用最直观和平实的形式回答出来。

这就是循证医学，它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。

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讲完了，提问者应该也大致能够理解了，在此再答您的问题：“循证医学和其他医学的差别在哪里？除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗？”

循证医学出现以前，医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的，证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况，是要告诉医生：

我们虽然强调证据的重要性，并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条，而只是一种用于决策的可靠依据，医生的经验同样不能低估，患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来，实际上，最佳的证据证明，安全范围使用华法林，少数患者仍会出现脑卒中，少数患者也会出现出血的危险，各有比例，但精确到某一个患者，发生率的意义只代表可能性，对于个体而言，发生了就是发生了，没有发生就是没有发生，但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布，要不要用，要不要冒这个风险，医生用最佳证据+个人经验提供参考，患者需要自己拿主意。

（以上关于华法林等的实例仅为阐述需要，并非真实数据）