从默默无闻到一鸣惊人，“三明模式”神在哪里？

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[dropcap]几[/dropcap]乎一夜之间，曾经看起来不那么起眼的[highlight]三明模式[/highlight]成为了中国医改的又一个大救星。众所周知，上一个医改明星模式是[highlight]安徽模式[/highlight]。

作为我国医改国师的李玲教授对于三明模式也是高度称赞，她在自己的文章里称：2012年以来，三明市在一年半的时间里出台了3个会议纪要、16个文件，几乎每个月出台一个文件，有力度、有速度、有智有谋地指挥了一场波澜壮阔的改革。

历经几年的改革之后，在一轮又一轮的调研之后，现在三明模式已经被列为在全国推广的一个模式了。

从2009年新医改启动以来，五部委联合下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，16个城市被确认为国家联系指导的公立医院改革试点，三明不在试点城市之列。3年多后，各试点城市都没有取得成效，自发启动医改的三明市却成为了一匹医改黑马，而这匹医改黑马的成功存在特殊性。

特殊的起点带来特殊的效果

三明市地处福建西北部山区，经济相对落后，是红军长征前原中央苏区所在地。建国后，三明由于处于福建的腹地，因此被建设为福建的工业基地。改革开放后，这个工业基地逐渐衰落，退休人员财政供养的压力巨大，远高于全国平均水平。

2009年中央启动新医改之时，三明的职工医保基金开始收不抵支，到2011年形成了7000多万元的巨大缺口，拖欠全市公立医院医药费近2000万。就在这前后数年间，三明22家公立医院中，先后有8个院长被查出涉及严重的药品腐败。

正是这种尴尬的局面，逼出来三明采取相对极端的手段来强力推行一套全新的医疗模式。这种极端环境之下，2012年2月，三明启动了医改。此前4个月，主导三明医改的詹积富从福建省药监局副局长调任三明市副市长，分管医疗，成为医改的操刀手。

三明医改启动后仅一年就迅速取得了成效，成为媒体热议报道的对象，“医改的三明模式”频繁出现在媒体上。詹积富先后接待了300多家外地考察和新闻单位，或许正是出于这个原因，他在2013年8月升任市委常委、宣传部长，同时兼任医改领导小组组长，从医改的操刀手变成了医改的吹鼓手。

三明的困境使得医改明星詹积富可以有更大的权力来推动医改。按照惯常的政府分工，一般有两到三位领导分管与公立医院有关的事务，具体的管理职能则分散到卫生局、人事局、发改委和财政局等。

这在很多医改试点城市都是很正常的现象，经历了建国早期的各种教训，以后近年来的大规模反腐，在很多具体工作上，分权和制衡已经是我国开展重大改革过程中需要注意的基本原则。

毕竟，绝对的权力未必导致集中力量办大事，也能集中力量办坏事。但是，在具体情况下，当需要雷霆手段时，分权和制衡也会被暂且搁置。

特殊情况下的三明就是如此，三明的医疗体制改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给一位副市长分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预，三明市医改领导小组出台的70多份文件，全部由组长詹积富一人签发。

三明背后强势地降药价

尽管医改国师们认为三明模式是中国医改的最佳样本，主要在于采取了强势的措施来降低药价。被制药企业诟病为“唯低是取。”

在一些业内人士看来，如此要求不断降价，最后制药企业只能用价格来妥协。而从三明的实际上，采取强势的降药价措施之后，三明的医保基金倒是实现了扭亏为盈。

首先一点，就是业内指摘的二次议价，尽管卫计委曾经一度禁止二次议价，但是，三明的特殊性，决定了他们强势实施了二次议价。

在福建省的招标基础之上，三明再进行所谓的药品限价采购改革。所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算。医院药款通过当月病人的医保基金对抵，多退少补。

从利益链条上，“医院只管‘点菜’，不管‘买单’，切断了医院与药品(耗材)供应商之间的资金往来。

在不需要依赖财政的大幅投入，医院纯收入总体能够维持，药费同时却大幅下降，这是三明医保基金能够迅速扭转巨额亏空，2013年实现7000多万元盈余的奥秘所在。

根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，甚至有业内人士表示，对制药企业而言，三明是一个可以放弃的市场，实际的药价降幅并未有业内想象那么大。

也有很多人认为，不能单独看三明降药价的措施，还要看三明对于医疗行为的把控。例如，2012年，三明市实施了对重点药品的监控，将辅助类、营养类、高回扣、“疗效不确切、价格不确切”的129个品规“神药”进行重点监控。詹积富在演讲中特地强调了这一举措的重要作用。据说，实行监控的当月，药品支出下降了1673万元。

此外，三明市从医生处控制药品“大处方”行为。主要做法包括控制均次门诊费用和均次住院费用；严格控制医师处方权；执行抗菌药物分级管理制度等。

这些措施，在其他一些省市也存在，但是一直没有严格执行，而相比之下，由于三明的措施十分严格，从而产生不错的效果。

2013年，三明市全面取消药品加成，政府每年定补专项基金1126.5万元。与此同时，三明市实行药品耗材联合限价采购，以降低药品流通领域的成本。在保障质量的前提下，三明市实行最低价采购，执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，从源头上堵住药价虚高等问题。

2015年，三明市医务性收入在总收入中占比已经上升到64.78%，药品耗材收入占35.22%。三明市的部分医院中，药品耗材占比甚至已经下降到28%。

支持三明模式的国家卫生计生委所属卫生发展研究中心研究员应亚珍曾经做过测算，如果向全国推行三明医改方案，2013年全国实际发生的药品费用5268.8亿元，就会缩减到2792.5亿元，挤掉了2476.3亿元的药价水分，大概相当于一个二线城市全年的国民生产总值。

“三保合一”帮三明走红

从某种意义上说，三明模式的走红全不是因为以上的原因，最根本的原因在于，三明为了实施强势的改革，将原本分散在三明市各下辖县市和各部门的三种医保（城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险）统一归到新成立的三明市医疗保障基金管理中心管理，中心隶属于市政府，暂由财政部门代管（主要考虑国家层面尚未整合管理职责），这个由财政部门代管的机构主要承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。

正是这样的改革，促使2013年底，2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研。调研结果于2014年4月初发布——《“三医”联动向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告》。其盛赞三明的医改举措，称“改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的”，并“建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验”。

此后不久，国务院副总理、国务院医改领导小组组长刘延东前往三明视察，肯定了三明医改取得的成果。

2014年6月，“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行，国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话，成为三明模式向全国推广的前奏。