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哈佛医学博士：老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid的20个问题

由 mrclub · 来源:盛诺一家 · 2022年12月27日

由于刚刚“放开”，国内医生还没有Paxlovid的用药经验。但新冠高峰来得如此之快，仿佛一夜之间，我们身边就全“阳”了。而首先遭受到重症威胁的，就是60岁以上的老年人，他们怎么办？

为了帮助有老人的家庭成功应对这轮新冠，12月26日晚，盛诺一家特别邀请到哈佛大学医学博士、美国南岸医院内科医生、原哈佛大学医学院附属百瀚和妇女医院高端健康项目临床医学总监Marcelo Montorzi医生，直播分享了《老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid需要特别关注的20个问题》。

疫情三年来，Montorzi医生积累了丰富的新冠治疗经验，尤其擅长为有多种基础性疾病的老年新冠患者制定综合用药方案。

老年人使用辉瑞新冠药Paxlovid的20个问题

Q1：老人高血脂在服用他汀类药物，怎么使用Paxlovid？

Paxlovid可以影响肝功能和酶的代谢，有时增加酶代谢，有时减少酶代谢。比较常见的是增加药物在身体内的时间，延长药物的半衰期。比如我们在服用氨氯地平、硝苯地平或他汀类药物的时候，如果继续按照以前的剂量来吃，同时服用Paxlovid可能带来副作用。所以如果患者正在用他汀类的药物，建议先停止用药，降血脂药停用5天影响不大；如果是降血压药物，则可减少一半剂量。

Q2：老人在用控制血糖的药和抗凝药，怎么同时使用Paxlovid？

稀释血液的药物、抗凝药物都需要持续使用，不能让患者停药。这类患者同时使用Paxlovid没有办法完全规避风险，需要平衡风险和好处，同时密切关注。比如患者可能有更高的出血风险，需提前告知患者避免做一些可能导致出血的动作，包括刷牙。如果患者之前服用的是高剂量抗凝药，则需要减少一半剂量。

Q3：老人阳了，假设没有其他基础病，什么时候服用Paxlovid更好？

在美国，患者什么时候开始服用Paxlovid遵循三个要求：新冠检测阳性；年龄超过12岁且出现症状5天内；有一个或多个重症风险因素。其中，年龄是主要的重症风险因素，超过60岁就属于有重症风险，使用Paxlovid可以避免80%-90%患者住院或出现重症，只要患者肾功能中度到正常，没有肝脏问题就可以使用。

Q4：具体怎么评估老人的肝肾功能是否正常呢？患者服用了是否也要监测？具体监测哪几个指标？

肾功能的评估标准是全世界通用的：一个是肌酐，一个是肾小球滤过率。肾小球滤过率如果超过60毫升/分钟，就给全剂量Paxlovid；如果在30-60毫升/分钟，就给一半剂量；低于30毫升/分钟通常不建议给药。但针对15-30毫升/分钟的患者，如果没做透析，有的医生也会给更小剂量治疗。

肝功能的评估标准一般是转氨酶、白蛋白、胆红素。如果这些指标超过正常值1.5-2倍，就需要减少一半Paxlovid的剂量。因为Paxlovid在体内的代谢会延缓肝部代谢的功能，和其他药物产生互相影响。

Q5：帕金森老人正在服用Madopar（美多芭）和Azilect（雷沙吉兰），能同时使用Paxlovid吗？要不要停药？

帕金森是运动障碍疾病，如果停药，会导致患者震颤发作，吞咽有问题，从而增加肺部感染的风险。所以这类患者在使用Paxlovid时，会继续服用帕金森药物来减少震颤发生，同时密切关注患者症状。

Q6：国内老人新冠后，容易并发肺炎。比如一位90岁老人新冠5天了，有肺部感染，国内医生建议使用Paxlovid，您怎么看呢？

我们一般会在患者阳性后的5天内给药。因为5天内是病毒复制的高峰时段，5天后病毒复制明显下降，开始进入免疫应答期，这个时候才使用Paxlovid，效果就会下降。但考虑到患者90岁老人有较高的重症风险，5天后还是可以继续给药，但效果肯定不如5天内开始给药。

Q7：用抗生素与Paxlovid治疗新冠，需要有用药间隔吗？

Paxlovid和很多抗生素（如阿奇霉素、阿莫西林、左氧类药物）都没有相互作用，可以正常使用；和利福平有相互作用，需要避免使用。患者刚得新冠的5-7天内，是病毒复制的高峰期，5-7天后病毒不再很快复制了，但免疫系统还有个应答期，容易发生肺炎等其他并发症，这些并发症会再持续7-10天。在免疫应答期可以应用免疫抑制类药物，如激素类的强的松、可的松等帮助抑制免疫反应。

Q8：老人阳了5天、7天后才找到Paxlovid，这时用药还有意义吗？

如果患者仅有一些很轻的症状，5-7天后病毒已经不再复制了，就不需要再用Paxlovid；如果患者出现了比较重的症状，就需要到医院用其他药物来缓解症状。不管患者5-7天后体内还有没有病毒，抗原检测都可能是阳性的，更多的是临床症状观察，包括做血液检测等，而不是做新冠检测来指导治疗。

Q9：老年人阳了，但一直没有症状，需不需要服用Paxlovid？

当患者新冠检测阳性，超过65岁，或者没打疫苗，或者有任何一种慢性病，都应该在5天内开始使用Paxlovid，不管有没有症状。

Q10：糖尿病患者平时在用控糖的药，感染新冠后使用Paxlovid有没有影响？

糖尿病患者不需要停药或减量。但需要注意，降糖类药物可能导致患者出现腹泻，从而引起脱水。在同时用药时，患者需要大量饮水，防止脱水状况的出现。

Q11：布洛芬、对乙酰氨基酚，这两种退烧药和Paxlovid有冲突吗？

感染新冠后，给患者造成不舒服的主要原因就是脱水，而脱水是发烧和腹泻产生的。这两种退烧药中，对乙酰氨基酚的半衰期更短一些，布洛芬的半衰期更长一些，作用是相似的，没有那种药物更好。我个人比较习惯用泰诺（对乙酰氨基酚），不会刺激肠胃；布洛芬会刺激肠胃。此外，布洛芬是从肾脏代谢的，有肾脏基础病的可以用泰诺替代；而泰诺是肝脏代谢的，有肝脏基础病的可以用布洛芬替代。

Q12：国内有报道心肌炎、白肺等新冠后遗症，对于老年人来说，常见后遗症有哪些？做什么监测能及时发现？

心肌炎的风险其实是很低的，低于1%，这是患者个体基因导致的问题，不需要监测。我们只需要监控患者症状。老年人常见的新冠后遗症是细菌性肺炎、支气管炎，以及脱水导致的肾脏问题。尤其是细菌性肺炎，65岁以上患者风险更高。当患者感染新冠后，会出现鼻塞、流鼻涕等问题，没办法用鼻子呼吸，用嘴呼吸。这就相当于给细菌开放了一个窗口，容易导致细菌感染；同时，鼻涕等回流到肺部，也容易引起肺部感染。可以用小剂量激素帮助患者减少鼻塞，防止细菌从口腔进入。同时多喝水，多站立，多运动，有助于患者排出体内不好的物质。

Q13：发烧两天了，第三天才阳性。是应该一有症状就用Paxlovid，还是等阳性再用？

主要看患者是否与新冠患者有密切接触史，如果明确患者本人有比较高的感染风险，那么可以给患者Paxlovid来预防。这个药不会给患者带来伤害，而是给他足够的防护。新冠检测也只有75%-80%的准确率，检测也有可能是假的结果。

Q14：如果患者指标支持继续用Paxlovid，但是新冠症状已经没有了，可以提前停药吗？

建议继续用药。新冠反弹也是常见的情况，如果停药早了，患者可能出现反弹，所以一定要把5天的药吃完。

Q15：肿瘤患者化疗期间，能不能使用Paxlovid？

化疗药的种类非常多，代谢机制也不一样。但确实有的化疗药是通过肝脏代谢的，所以需要和肿瘤医生沟通，会不会和新冠药物发生冲突。

Q16：有些患者由于身体原因，不能正常口服药物，能不能鼻饲使用Paxlovid？

对于无法吞咽的患者来说，可以鼻饲给药。具体做法是把药物捣碎之后，和苹果酱或者酸奶一起来服用。

Q17：除了Paxlovid，美国还有默沙东的莫努匹拉韦、吉利德的瑞德西韦等几种新冠药，在美国的推荐用药顺序是怎样的？

Paxlovid可以减少80%-90%重症发生，确实还有其他药物。其中，莫努匹拉韦也是口服的，用药5天，可以减少60%重症发生；瑞德西韦是静脉给药3天，或者给到10天，这些患者已经住院了；还有一种抗体药物，也是静脉给药，是患者出现中度或比较严重的症状，在住院期间给药的。

Q18：第一次感染新冠用了Paxlovid，第二次感染还能使用吗？

可以多次使用。这取决于患者感染的原因：一种可能是之前的感染还没好，可以一直用；还有一种可能是患者感染后有了抗体，几个月内都不会得新冠，除非患者的免疫系统是不健全的，二次感染后，还可以重复使用Paxlovid。