临床营养的发展史

初始阶段

临床营养的发展史是与临床医学的发展完全同步的。

在其初期阶段受条件的限制，当时所谓的临床营养治疗是非常简单的。２０００多年以前的埃及医生就发现有些病人有营养缺乏，并试图以营养物（牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等）灌肠法来提供营养。

接着先后有Fabricius ab Aquapendente（１６１７年）、John Hunter（实验外科之父，解剖学家，１７７０年）、Bliss（１８７９年）和Einhom（１９１０年）等经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠的方法，都是为了让病人获得营养。由于当时缺乏理想的营养制剂，以至其治疗效果均不够理想。

后来Jonathan Rhoads（建立了外科营养体系，尤其是TPN，１９３９年）将预先已消化的蛋白胨水解物作为营养物，使其容易被吸收。他将该营养液经结肠灌入，发现有２５%的氮可被吸收。当然，对于危重病人来说，这种制剂及其输入方式还远不能达到改善病人营养状态的目的。

探索阶段

随着无菌术、输液和输血技术的相继成功，临床营养的支持与治疗同时也向前跨了一大步。此后的百余年间，静脉输注葡萄糖或（和）电解质溶液以及输血（包括以后的输注白蛋白等血制品）等成为对危重病人进行营养治疗的最主要的措施。

但是现在我们已经认识到，这种做法实际上并不能算是真正意义上的营养治疗，因为它存在着明显的局限性和不合理，不仅常会产生不良反应，其疗效也并不理想。机体所需要的营养物质决不仅仅是葡萄糖和电解质，还应包括氨基酸、脂肪、维生素和微量元素等。没有完全的营养成分，就不可能有良好的合成代谢。

另外，将血制品作为体内蛋白质合成的原料显然很不合理，血制品不可能为体内其他蛋白质的合成提供所有的氨基酸；而且血制品有可能导致过敏反应及某些疾病的传播等。

成熟阶段

划时代的临床营养治疗始于２０世纪中期。以Frsncis D. Moore（外科代谢理论创立者）为代表的外科专家们阐明了外科病人在应激状态下的一系列代谢变化，这些研究结果为临床营养治疗奠定了全面的理论基础。

法国医生Aubaniac成功完成的中心静脉置管技术，为静脉营养解决了输入的途径问题。从制药工业角度，又生产出了可供静脉输注的水解蛋白溶液（１９３９年）、结晶氨基酸（１９４０年）等；Wretlind（世界静脉全营养之父瑞特林教授）发明的大豆油脂肪乳剂Intralipid（英脱利匹特，１９６１年）成为极好的静脉用能量物质。至此，发展近代临床营养的时机已经成熟。

１９６８年美国休斯顿德克萨斯州的达德里克（Dudrick）等首先报道了应用全肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）的实验及临床研究结果，证明该方法的营养治疗效果非常显著。次年，Randall受宇航员饮食的启发，将化学成分定方膳（即要素膳）用于病人，发展了近代的肠内营养。

２０世纪６０年代末，肠外营养（PN）与肠内营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输注技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。４０年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念都在发生改变。比如：关于热卡量的给予等。

２０世纪７０年代，临床虽然已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时却难以达到。１９６８年，美国休斯顿德克萨斯州的达德里克（Dudrjick）与威尔默（Wilmore）采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，在当时被誉为“人工胃肠”，改变了营养输注途径。

随后，免疫学的研究有较大的发展，周围静脉营养得到了普遍的认同，认识到肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入淋巴管、门静脉甚至全身，这一现象称为肠道细菌移位。由此可继发全身炎症反应综合征，以至脓毒症或多器官功能障碍综合征；同时发现肠道系统含有全身淋巴细胞的６０%，是个重要的免疫器官，他直接参与了全身炎性反应。肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性，因此，营养支持的途径的金标准再次改为当肠道有功能且能安全使用时，使用它。

９０年代应激病人的分解代谢明显增加，且有各种代谢紊乱、胃肠道功能不正常，欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难。但为了维护肠粘膜的屏障功能，需坚持从肠道补给营养这一途径，且从实践中认识，肠粘膜功能的维护并不需要按机体预计的全量给予，达到４０%-６０%量即可维护肠粘膜的屏障的效果。供给的营养量过多，机体并不能加以代谢、利用。故有人提出低热量供给的理念，经过一段时间的实践，低热量所产生的负平衡将增加并发症的发生率，因此营养支持的途径选择的金标准再次改为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用。”

总体而言，鉴于近代临床营养的显著疗 效，在拯救危重病人的治疗过程中发挥了重要作用，EN（肠内营养）和PN（肠外营养）被誉为２０世纪医学界重要的发展之一。