医保执行不积极，国家药品价格谈判结果卡在半空？
7月20日，落实国家药品价格谈判结果进展情况通报会在新疆伊宁召开。国家卫计委药政司司长郑宏的发言被一个短信打断。短信是新疆生产建设兵团农四师一名职工发来的。这名职工在短信里质问郑宏：为什么同在新疆，自己却不能享受国家药品价格谈判带来的福利？郑宏转过脸来朝新疆生产建设兵团卫生局医政处调研员江华通报了这一“突发事件”。江华不无尴尬地说：“回去就向领导汇报，我们抓紧落实。”
尴尬不仅属于新疆生产建设兵团。事实上，截至7月21日，仅有14个省份将国家谈判药品纳入各类医保合规费用范围，而且即便是这14个省份中，也仅有新疆维吾尔自治区是将国家谈判药品整体纳入城乡医保，其他省份只是纳入新型农村合作医疗或大病保险。由此，虽然谈判后3种药品大幅降价，但很多患者只能望梅止渴，无法享受药价“腰斩”带来的好处，这也使得国家药品谈判机制的探索难以推进。
被寄予厚望的国家谈判
去年之前，我国一直实行原研药自主定价政策。此举的初衷本在于鼓励医药领域的创新，但在实践中却滋生诸多问题，其中尤以腐败和天价药最为人所诟病。前者的明证是曾任国家发改委价格司医药价格处处长多年的郭剑英被带走，后者的案例则有“抗癌药代购第一人”陆勇的被捉放。
江苏男子陆勇因为帮人代购抗癌药被捕进一步将原研药价格高、患者无钱买药的困境揭露出来。废除原研药“超国民待遇”的呼声日盛，药品定价改革渐成政、学、商各界的共识。2015年5月，国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等联合制定了《推进药品价格改革的意见》，决定从2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
对于专利药品、独家生产药品，《推进药品价格改革的意见》明确提出，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。
国家药品价格谈判遂应运而生。
2015年10月，经国务院批准，国家卫计委等16个部委（局）建立了部门协调机制，组织开展首批国家药品价格谈判试点工作。根据我国重大公共卫生和疾病防治的用药需求，经过专家充分论证，遴选价格高、疾病负担重、患者受益明显的治疗乙肝、肺癌、多发性骨髓瘤等专利药品作为谈判试点药品。
起初，业内的怀疑主要集中在能否真降药价。有人表示，建立这一谈判机制“不可能达到药价降低效果，不相信卫计委的价格谈判和定价水平会高于国家发改委”。
然而，经过近半年的艰难谈判，今年5月20日，国家卫计委宣布取得重要进展和成果：用于治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦酯（生产商葛兰素史克）和用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼（生产商贝达药业）、吉非替尼（生产商阿斯利康）3种药品，降价幅度分别达到67%、54%、55%。
这对相关患者来说无疑是大喜讯。北京大学医药管理国际研究中心主任史录文说：“从患者家庭来看，不仅是减少了表面上的药品花费，还减少了相关疾病的发生与其他药品的花费。”
另外，它也提高了很多人对这一谈判机制的信心。中国药科大学国际医药商学院副院长常峰说：“能有这样的结果真是非常不容易，毕竟我们手里的好牌不多。”
为指导各地抓紧落实谈判结果，尽快惠及广大患者，国家卫计委、国家发改委和人社部等7部门随后联合印发《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》，要求各地及时将谈判结果在省级药品集中采购平台上公开挂网，医疗机构按谈判价格直接网上采购，并完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接。
可是，恰恰在医保衔接上出了问题，国家药品价格谈判结果卡在半空。
医保执行不积极
最先响应的是云南省卫计委。该委在5月27日下发通知，将谈判药品纳入当地新农合及大病保险。该委药政处处长杨丽娟表示，云南之所以动作这么快，是因为云南的贫困人口多，“患病是致贫重要原因，而乙肝和肺癌在云南皆属高发，将谈判成果尽快落地，让群众早日享受到实惠，减轻医疗负担，实现健康扶贫”。
云南省新农合管理部门做过认真测算，认为完全可以承受相关费用。以肺癌为例：之前肺癌已纳入云南省新农合重大疾病救治病种，去年报销4238例，原来每人一年平均要花费约15万元，按照谈判后的价格只需要花费7.5万~8万元。去年，该省新农合累计结余40.05亿元，今年人均筹资增加70元，参合居民达到3000多万人。这部分费用，不会对总盘子有太大影响。
“通过相应测算，我们心里是有底的，为两种疾病患者用药提供一定保障没有问题，这同时也是我们对基金管理能力的一次检视。”云南省卫计委副主任郑进表示。
随后，海南、广西、贵州等地也陆续将谈判药品纳入当地新农合或大病保险。7月12日，新疆维吾尔自治区将谈判药品纳入城乡医保，这被认为是“重大突破”。
但目前还有不少地方看似“按兵不动”。
“我去跟人社部门沟通进医保的事，人家说怕医保穿底，要测算。关键是什么时候测算完不知道，如何测算也不知道。”东部某省份卫计委药政处处长说。“我们这里医保部门的反馈是要等国家人社部统一安排，不能自行动作。”某直辖市卫计委药政处的工作人员表示。西部某省份卫计委药政处处长则说：“医保基金管理部门没啥积极性，说药品价格的降低不是纳入医保支付范围的硬性条件，要等时间窗口。”
中国青年报·中青在线记者向人社部了解相关情况，但没有得到回应。最近，由人社部主管的《中国医疗保险》杂志在其微信公号中明确表示，“谈判药品全面纳入医保，别操之过急”。
该文指出，这些药品是在国家卫计委的谈判中获得了低价，但获得低价不等于就该享受医保。虽然国家卫计委在谈判中可能使用了享受医保这个撒手锏，促进了厂商降价，但这个过程是否与医保机构进行了充分沟通，目前还不得而知，从医保部门执行起来不那么给力来看，两个部门的事先沟通难言充分。而一个药品是否纳入医保，看起来非常简单，背后却是一个非常严谨的评估过程。毕竟，医保资金是有限的，每年的医保报销额度与医保资金必须要达成大致平衡，医保体系才可能得以维持。如果不对一个药品进入目录后可能产生的医疗费用进行充分的评估，就贸然改变医保目录，对医保的资金安全显然不大有利。
因此，该文认为，“医保部门在执行过程中不那么积极，是可以理解的”。
该文还指出，“在评估不是非常严谨时，动用资金相对较少的新农合作探路石，无疑是一次相对稳妥的尝试”，“医保政策作为一个社会性的健康资金保障，在理论上就该体现‘济贫’的理念，对于低收入群体就应该有优于高收入群体的地方。真没必要着急抹平”。
改革不应停滞
然而，患者是着急的。北京佑安医院肝病综合科（国际医疗部）主任陈新月表示：“自从首批国家药品价格谈判结果公布后，我们在临床上收到很多慢性乙肝患者的询问，他们迫切地想知道何时可以用谈判的价格购买到替诺福韦酯，以及治疗费用何时可以得到医保报销。作为一线临床医生，我们深深体会到患者急迫的心情，非常期待患者获得最佳治疗方案、同时减轻疾病负担的呼声可以尽早实现。”
有的患者已经开始异地购药。有媒体发现，最近，河南的乙肝患者听到安徽省药价降低，就买火车票到合肥购药，来回将近300元的路费，则由其乙肝“战友”们（乙肝患者之间的称呼——记者注）“承包”了。某省卫计委药政处的一名工作人员透露，湖北有一位患者甚至坐飞机去最早开始降价的云南买药，“算上飞机票还是便宜”。
国家卫计委药政司掌握的信息也证明这种情况的存在。
参与谈判的企业也在焦急地等待药品进入医保体系的确切消息。一名不愿具名的企业代表表示，如果没有进入医保带来的销量增加，企业很难承受调价的压力。葛兰素史克给记者的回复明确表示：葛兰素史克中国积极支持中国政府旨在解决民众“看病难、看病贵”的问题而实行的药价谈判这一创新政策举措，更期待这一举措能够尽早与覆盖城镇和农村患者的医保政策衔接，从最大程度上满足更多中国乙肝患者的用药需求。
“药企能够多大程度压低价格，决定于谈判的药品是否能够进入医保体系，每年政府的采购量能有多少。政府采购越多，药企就更愿意把价格放得更低一些。药企能够接受和政府谈判最大的原因还是为了开拓市场。”北大公共卫生学院教授周子君告诉记者，要真正让老百姓享受到药价谈判后原研药降价的优惠，关键还是在于这些药品能够进入医保体系。
有研究者则指出，医保部门的审慎并非没有道理，尤其是我国医保基金的底子薄，目前也只能实现“低水平、广覆盖”。不过，对于某一种药品是否进入医保体系，该怎么测算、如何评估也要有个说法，给大家明确预期，不能搞闷葫芦。这些研究者也表示，医保部门的审慎是可以理解的，基金管理部门应该成为该谈判机制的重要参与者，而不仅是被动的执行者，可是即便如此，消极的、封闭的态度仍是不合适的，改革探索不宜停滞。“三医联动”是早就定下来的原则，要真正落到实处才能造福百姓，如果总是内耗，内部沟通比外部谈判成本还高，那药品定价新机制要等到什么时候？
史录文认为，政府各部门要会算大账，不要能只算小账，更不能抱着部门的“小九九”不放。“现在纳入医保的，多是些经济不怎么发达的省份。这些省份都能承受，别的省份却说不行，这是很奇怪的。多想想老百姓的病痛，方法就比困难多了！”史录文说。
