《巴伦周刊》：药品给付管理公司不透明受医疗客户质疑
《巴伦周刊》杂志封面
今年高药价遭到所有人的痛恨，他们恨得很有道理。虽然美国医保支出增速超过经济增速，但药品费用增长仍然更快。治疗关节炎、癌症的新药当然应该高价，但药费不能无节制地增长。
在美国存在一个旨在控制药费的行业，即药品给付管理（pharmacy-benefit manager， PBM）。快捷药方控股（Express Scripts Holding）、连锁药店CVS Health和联合健康集团（UnitedHealth Group）PBM部门之类行业领头羊近年来一边承诺减缓药价高涨的态势，一边获取丰厚利润。但药价毫不留情地上涨引发了对PBM公司效率的质疑。
投资者还有其它理由怀疑PBM公司的前景。过去十年来快捷药方股价涨幅超过大盘四倍，但今年年初一落千丈，当时这家公司的最大商业客户、医疗保险公司安森保险（Anthem）起诉它一年多收费30亿美元。快捷药方否认指控，股价开始复苏。但分析师担心这家PBM公司将丧失安森保险的业务，安森保险贡献了快捷药方20%的利润。
一个更普遍的挑战是最近“医保改革联盟”（Health Transformation Alliance）的建立。这是全美国30家最大的雇主组成的联盟，成员包括美国运通、卡特彼勒、可口可乐、IBM、壳牌石油、威瑞森电信公司等。这些公司每年的医疗保险开支超过200亿美元，它们希望钱花得更值得。
这些不满美国医保现状的公司为其600万员工制定了使处方药更经济的初期目标。它们通过和PBM公司重签合同、废除不公开的药品加成来实现这一目标，药品加成占了PBM行业利润的很大部分。今后PBM将主要收取大大低于药品加成的管理费。
达信保险顾问（Marsh & McLennan）子公司美世咨询（Mercer）负责处方药咨询业务的德罗斯（David Dross）表示：“这显然不是当今PBM大公司的业务模式，这要求它们脱离它们的经营方式。”
医保改革联盟成员是否能从与PBM改签的合同中抢下肥肉或许要几年时间才能知晓。这些大公司有很多是占市场主要份额的快捷药方或CVS的客户。它们的利润率将受到严重影响。虽然药价下降也会使联合健康集团受损，但医保改革联盟成员的行动对它的直接威胁较小。
快捷药方股价现为76美元，体现了安森保险事件令人担忧的因素。快捷药方预期市盈率有12.5倍。要是大客户群起反抗，这家单纯以PBM为业的公司利润和股价料显著下降。CVS大约39%的运营收入来自药品给付管理和专卖药房，所以它也可能面临重击，尤其是其市盈率高达17倍。联合健康只有16%的运营利润来自PBM部门，所以它那18倍的市盈率也易受冲击，但脆弱程度不如其它公司。自本刊十几年前盛赞快捷药方前途无量以来，这个行业领头羊的股价上涨了10倍。快捷药方的好日子已经结束。
绝大部分美国人（约1.7亿）的医疗保险由雇主投保。维持医保费用可不便宜。保险咨询公司Milliman数据显示，在截止2015年的10年中，美国四口之家一年的雇主投保医保费用增长84%至近2.5万美元，其中药费占比16%，占比低于住院费和医生诊疗费。但药费在此期间的增速超过其它医保费用类别，10年增长了102%，仅仅去年一年便增长了14%。
去年药价飙升很大一部分由高价专业药推动。药价负担最重的不是那些让图灵药业（Turing Pharmaceuticals）、Valeant Pharmaceuticals International臭名远扬、定价令人愤怒的小众药，而是主流制药公司为癌症、丙肝之类常见病开发的药物，丙肝一个疗程的药费轻易可达五万美元。很多专业人士预计，到2018年专业药将占药费的一半。
医疗改革联盟成员公司的人力资源老总们担心，医疗费用上涨将迫使公司削减福利。另一个担心是奥巴马医改《平价医疗法案》（Affordable Care Act）对雇主医保超过一定费用后征收的“凯迪拉克保险税”（Cadillac），税率开始实行时将高达40%。
为了遏制药价攀升，PBM公司通常各种补救办法并用。PBM公司可凭借医保客户总量大与制药商和药店谈判打折优惠，引导客户从使用品牌药转向仿制药，从零售药店购买转向邮购。因此PBM公司可保证医保方案相对制药商的药价表能得到一个固定折扣，正常品牌药能打85折，仿制药能打2折。
这些办法每一种都是PBM公司的一个利润来源。如果PBM公司让竞争对手品牌给医保客户的药价更贵或完全排除竞争对手品牌，从而使市场份额转向某一制药商，制药商就会给这样的PBM公司支付回扣。PBM公司从希望提供邮购业务的制药商及希望成为其优先零售网络的药店获得仿制药大幅折扣。然而PBM公司不一定会把所有这些回扣和折扣让渡给医保客户。它们通常不会告诉客户它们获得了多大折扣。PBM行业的这种暗箱操作长期为人诟病。
十年前，医保客户开始要求PBM公司签订更透明的合同。PBM公司签订了这类合同，但提供的折扣保证较低，比如为药品价目表的78折，而传统的不透明合同折扣为75折。然而到了2008年经济衰退时，行业咨询机构怡安翰威特（Aon Hewitt）负责人莫利（John J． Malley）回忆绝大多数医保客户都愿意恢复为暗箱交易。
PBM公司表示，这些安排对客户很有利。快捷药方发言人亨利（Brian Henry）表示，客户的药品支出2015年只增加了5.2%，相比2014年13.1%的增幅大大缩小；那些更多采用该公司解决方案（比如限制药品和药店选择）的医保客户将开支增幅限制在3.3%。CVS则表示去年将药店开支增幅限制在5%，而2014年为11.8%。
CVS 2016年210亿美元收购Caremark Rx，从而成为PBM行业第二大公司。近年来这家连锁药店实力不断增长，2015年实现营收1530亿美元，利润50亿美元，合每股收益4.63美元，同时每股股息总计1.40美元。在其收入中零售药店收入占720亿美元，药房给付服务占1000亿美元（191亿内部销售从公司总收入中减去）。Caremark专业药（比如需要冷藏的注射药）是CVS规模最大的业务。CVS一项颇受欢迎的创新使得其零售药店能像邮购服务一样向其医保客户开具90天的处方药。
五年来投资者追捧CVS，CVS股价涨幅是标普500指数的近三倍，上涨至近97美元。摩根士丹利分析师戈德瓦瑟（Ricky Goldwasser）认为该股涨势已过，上个月将其评级下调至持股观望，目标价为104美元，？？期2016年和2017年每股收益分别为5.83美元和6.54美元。促使戈德瓦瑟下调CVS评级的一个因素是行业竞争明显加剧，CVS三大药品给付客户输给了联合健康子公司OptumRx。加州公务员退休基金（Calpers）、德州ERS和通用电气公司是这家医疗保险巨头PBM业务赢得的三大客户。去年CVS 130亿美元收购Catamaran，从而稳居行业第三。
联合健康旗下OptumRx 2015年实现营收480亿美元，但在母公司的支持下，OptumRx可大打价格战。联合健康2015年总收入1570亿美元，利润58亿元，合每股收益6.01美元。该股受到包括巴克莱分析师拉斯金（Joshua Raskin）在内的很多人追捧。部分由于该公司的多种医保服务，拉斯金将其评级上调至超配。
快捷药方仍是单纯的PBM公司。它的邮购业务做得很大，有着全美第二大的专业药药房业务。该公司过去几年来营收增长持平，2015年销售额1020亿美元，利润25亿美元，合每股收益3.56美元。摩根士丹利分析师今年6月将快捷药方评级下调至低配，目标股价70美元，理由是它与安森保险的纠葛可能使得公司损失高达7.11美元每股收益的25%，而这笔损失她本来预计在2018年发生。
会计监管部门要求PBM公司将药店收入计入损益表，理由是PBM公司并非仅仅转移医保客户的支付。这种会计处理还使？？PBM公司的利润率显得更适中，在PBM公司遭遇对其服务服务盈利过高的抱怨时不失为一种辩解。
快捷药方问题缠身，人们质疑它是否通过损害药店、制药商乃至医保客户的利益赚了太多钱。在2015年处理的13亿美元处方药每一笔赔付中，快捷药方每笔赔付息税折旧摊销前利润为5.43美元，CVS为3.98美元。批评者认为快捷药方行业领先的盈利能力来自对安森保险之类客户的收费过高及向制药商的销售服务，可以说这与它遏制成本的使命相冲突。
快捷药方则称它对制药商的工作确保了患者的使用与合规。
行业组织医药保健管理协会（Pharmaceutical Care Management Association）表示，没有自己的干预药价涨幅甚至会更高。今年2月该协会发布报告，预计今后十年PBM客户将节省6540亿美元药费。
Linda Cahn是一位知名PBM行业批评家，1997年发起针对PBM的第一起集体诉讼。这位新泽西律师如今建议医保客户注意PBM合同中的陷阱。她说在自己检视的几百份合同中，几乎每一份合同都让PBM公司决定一种药物被视为仿制药还是品牌药，从而将22折的折扣变为85折。合同允许PBM重新确认回扣，所以PBM不必通报医保方案客户，一家PBM公司对这类回扣支付取了35种不同名目。卡恩说，医保方案客户没有意识到它们签的合同实际上是允许PBM随心所欲地收费，它们需要意识到自己被剥削了。
今年3月安森保险向曼哈顿联邦地区法院起诉，称快捷药方根据2009年所签的十年合同每年向取其医保客户收取的费用超过现行市场价30亿美元。快捷药方4月应诉否认这一数额，但承认作为47亿美元收购安森保险陷于困境的PBM子公司的交换，对安森保险医保客户的收费高于市场价。快捷药方发言人亨利表示，如果安森保险不希望要那么多的预付款，它本可为其客户获得更好的交易条件。虽然案件久拖未决，快捷药方仍将继续服务安森保险客户。两家公司的高管均向投资者表示他们不会让步。
药品给付成本攀升，以及定价和价差不透明促使医保改革联盟成员公司汇集自己的资源另寻条件更好的交易。医保改革联盟公共政策执行副总裁特洛伊（Tevi Troy）表示，联盟的首批项目之一是建立一个能让成员公司医保价格和结果的数据库。另一个项目是通过隔离PBM的理赔管理、邮购与专业药房服务帮助会员公司加强对公司药品费用的控制。
医药保健管理协会负责任梅利特（Mark Merritt）表示，医保改革联盟的建议已经在市场实行，不过如果他们能够拿出省钱的新办法，那很好。
CVS同样表示，医保改革联盟及其目标并不独特。CVS发言人克莱默（Christine Cramer）表示，公司将继续提供为客户改进医保成本、质量和获取的创新解决方案。联合健康公司则不予置评。
曾担任美国卫生与公共服务部（Health and Human Services）副部长和小布什总统高级助理的特洛伊承认，之前很多遏制医保费用的努力遭到失败。医保改革联盟认为如今能够成功，因为数据分析能力提高，可以对数百万患者进行研究，因为它将联合庞大成员公司的市场力量，还因为它不依赖政府的任何行动。特洛伊说，我们并不试图套住月球，但我们希望拿出无论谁赢得2016年美国大选都行之有效的办法。
