日本医疗陷入两难

● 全世界最长寿的日本老人可能妨碍政府限制医疗成本的努力

新井敦子（Atsuko Arai）每月要去看十几次医生。这位75岁的东京退休人员并没有慢性病，但她将看医生视为预防生病的方式。她说：「如果按照自己的看病频率，就不会生病到需要药物治疗了。」

日本老年人拥有世界上最长的预期寿命，他们只需支付110日元（约1美元）的费用即可看一次医生。虽然这个设计有助于防范治疗成本昂贵的疾病，但如今它的成本已让日本政府无法承担，因为日本近七分之一的人口是75岁以上老人，而且从2000年到2016年，每年的医疗保健支出增速比经济增速快了40倍。

「财政资源有限，但人们每天都期望获得更高质量的药物，」曾担任世界卫生组织西太平洋区域主任的尾身茂博士（Shigeru Omi）说道，「这是个两难选择。你该如何平衡两者呢？ 」尾身茂现在领导着东京一家管理57家连锁医院的机构。

对日本来说，这是一个迫切问题，因为日本是所有工业化国家中主权债务负担最重的，且纳税人数正日益萎缩。日本首相安倍晋三在2018年年底表示，他的政府正采取措施，遏制失控的医保和其他社会服务支出，以求避免国家危机。日本政府的预测显示，到2040年，上述成本将超过70万亿日元（约合6200亿美元），比2017年高出66％。

与英国、澳洲和其他实施全国性医疗保健制度的国家相比，日本属于拼凑了一个全民覆盖的系统，该系统依赖于各种私人和公共医疗机构、数千家保险公司，以及势力强大、代表医生和药剂师的专业团体。患者负担部份医疗成本，但可以自由选择医生和看病的频率。该系统还鼓励医生尽可能多地接待患者。

由于政府需要与复杂的既得利益网络进行谈判，这限制了政策制定者进行大幅度变革的空间。来自新井敦子这类患者的浪费医疗资源，对执政的自民党（Liberal Democratic Party）来说也是另一个高风险。尽管日本老年人通常拥有健康的生活方式，但65岁以上的人仍占据了近三分之二的医疗支出。东京智囊机构未来福利机构（Institution for Future Welfare）表示，在截至2016年3月的财政年度，日本的医疗支出总额达到了24.8万亿日元。

庆应大学（Keio University）教授岸博之（Hiroyuki Kishi）说：「老年人是选举时投票的主力军，所以如果谁做了让他们生气的事情，谁就会在选举中落败。」但他认为，日本的领导人必须采取行动。「如果他们不进行一场彻底全面的改革，整个社会保障体系将无法支撑下去，」岸博之说。

根据2018年由日本十几位公共卫生研究人员编撰的评估，日本医疗成本以如此惊人速度上升的一个原因在于，日本逾31.1万名持牌医生中的大多数都在医院工作，在没有「守门等候名单系统」（gate-keeping waiting-list system）、无需首先咨询初级保健医生的情况下，患者甚至出现轻微症状都常去医院治疗。这也导致了日本的医院病床数量、先进诊断设备数量以及病人住院时间远远超过经合组织（OECD）国家的平均水平。

「这个体系的问题在于，政府埋单，但没有人检查医生的行为，」L.E.K Consulting驻东京的合伙人藤井（Ray Fujii）说，「任何依赖于医生的自觉和善意的医疗体系都不会成功，而这就是日本现在的体系。」L.E.K Consulting提供管理方面的建议，客户领域包括医疗保健行业。

东京医疗咨询公司C3 KK的总裁施纳克（Jeff Schnack）说，医生之间缺乏协调是众多会议上持续讨论的话题。他回顾了一个案例：一名医生发现一名患者手里有来自八家诊所和医院的17张处方，「没有人知道他正在服用什么药物，也存在药物相互作用等多重问题。」

将处方医生和药剂师与个人患者医疗记录联系起来的计算机网络可提高监督效果和患者安全，日本厚生省计划在2020年实施这样的系统。然而，政府的技术专家认识到，说服医疗服务供货商和患者加入这个网络可能面临挑战，原因包括患者的私隐问题以及安装和维护计算机记录的成本。厚生省研发办公室副主任Kouta Tagawa说：「我们不能强迫他们去做。」他表示，可能需要一些激励措施才能让服务供货商和患者使用该服务，而这可能会增加额外成本。

安倍2018年年底宣布了相关计划，拟鼓励保险公司发挥更大作用，帮助预防和生活方式相关的疾病，例如在日本不如美国或中国常见的2型糖尿病等。另一项政府倡议旨在推广家庭医生或全科医生服务的使用。连锁医院经理尾身茂表示，更多地依赖初级保健医生可以减少不必要的专科医生问诊和检查，从而降低成本，同时也能改善患者的安全，并增强农村和偏远地区的医疗保健服务。

加州大学洛杉矶分校医学助理教授津川裕介（Yusuke Tsugawa）说：「只有在医护质量很高的情况下，良好的医护服务覆盖才能带来更好的健康水平。」津川裕介在东京接受了医学教育，曾在世界银行担任过一段时间的健康专家，后来在哈佛大学获得卫生经济学博士学位。他说，日本要抑制医疗体系的过度服务，重新设计卫生体系是必不可少的做法。

「随着社会的老龄化和税基的减少，情况只会变得更糟，」医疗保健顾问施纳克说，「按照目前的标准下去，日本医疗体系将很难维持。」─Lisa Du、Isabel Reynolds、Yuki Hagiwara；译 永年

总之，安倍政府正谨慎推动旨在遏制医疗支出的改革，日本的医保支出增速比经济增速快了40 倍。如果不进行一场彻底全面的改革，整个社会保障体系将无法支撑下去。